免疫检查点抑制剂治疗骨髓增生异常综合征的研究进展

张若曦，韩 冰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 血液科，北京 100730)

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一类异质性恶性造血干细胞疾病，目前的治疗仍以对症支持、去甲基化药物(hypomethylation agent，HMA)、化疗和造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)为主。然而支持治疗的低应答率，化疗及HSCT的高风险、低可及率及不良耐受性制约了这些疗法的实施。HMA如阿扎胞苷(azacitidine，AZA)和地西他滨(decitabine，DAC)的出现，延长了MDS患者的生存期，成为无条件进行HSCT的部分MDS患者的首选，但其反应通常只能维持一段时间，一旦失去反应，预后极差。目前，国际上一直在探索HMA耐药后的挽救治疗，或 者与HMA联合治疗改善患者的有效率及生存。

随着对于肿瘤免疫逃逸研究的深入，以抑制CTLA-4和PD-1/PD-L1为主的免疫检查点抑制剂(immunocheckpoint inhibitor,ICI)继在黑色素瘤[1]和非小细胞肺癌[2]等实体瘤中获得成功后，正在血液系统恶性肿瘤中得到探索，本文针对ICI在MDS领域的应用，进行综述。

1 ICI在MDS中可能的作用机制

1.1 MDS与免疫

正常生理条件下，肿瘤新抗原能激活T细胞启动免疫反应，然而肿瘤细胞可通过表面高表达共抑制分子PD-L1，与活化的T细胞、B细胞以及骨髓细胞表面的PD-1结合，抑制免疫反应。高表达CTLA-4的肿瘤细胞还可以竞争性结合T细胞表面的共刺激分子而对活化的T细胞产生负调节作用。

在36% MDS患者的CD34+细胞中可观察到PD-L1增高(≥2倍)，其中12%患者PD-1升高，8%患者CTLA-4升高，6%患者PD-L2升高[3]。随疾病恶性程度的增高,RAEB/RAEB-t组CTLA-4、PD-1的表达较RA/RARS组升高。MDS患者，尤其高危MDS，细胞表达高水平的检查点抑制剂受体，表明ICI可能为MDS患者带来潜在受益。

1.2 HMA治疗的局限性及与ICI的关系

HMA通过逆转DNA甲基化使沉默的免疫相关基因再表达，来增强抗肿瘤免疫反应。然而由于HMA诱导了基因启动子CpG岛的去甲基化，导致肿瘤细胞中PD-L1和T细胞中PD-1、CTLA-4的表达剂量依赖性[3]增加，这也是HMA产生耐药的机制之一。HMA的周期性治疗使PD-1、CTLA-4等基因持续低甲基化和高表达，最终T细胞受到抑制、免疫抗肿瘤过程终止。但也在一定程度上增加了阻断这些位点的敏感性[4]。

AZA还可将人内源性反转录病毒去甲基化，诱导免疫途径信号的上调，增强机体对抗CTLA-4抗体的反应[5]，进一步支持了将HMA与ICI联合应用的想法。

2 ICI的临床研究结果

在临床试验中使用较多的免疫检查点抑制剂为抗PD-1、PD-L1单抗及抗CTLA-4单抗，其中抗PD-1单抗包括Pembrolizumab、Nivolumab和Pidilizumab，抗PD-L1单抗包括Durvalumab、Atezolizumab和Avelumab，抗CTLA-4单抗包括Ipilimumab和Tremelimumab等。

2.1 Pembrolizumab

Pembrolizumab是一种人源化抗PD-1单克隆抗体，可阻断PD-1与PD-L1之间的相互作用。FDA最初批准它用于治疗转移性黑色素瘤以及具有某些遗传异常的不可切除或转移性实体瘤[6]。

一项I期研究针对HMA治疗失败后的MDS患者，进行了单药Pembrolizumab的治疗[7]。ORR为26%，但无完全缓解(complete response,CR)。36%的患者出现与治疗相关的不良事件，无治疗相关死亡。该试验初步表明了对于HMA无效的MDS患者，单药pembrolizumab治疗可耐受且具有一定疗效，但效果有限，可能需考虑与HMA联用。

在Pembrolizumab和AZA联合治疗高危MDS的Ⅱ期临床试验[8]中，HMA无效队列中ORR为30%(CR 10%)，初治队列中ORR为70%(CR 20%)。两队列的中位总生存期(overall survival,OS)分别为5.9个月和12.9个月。联合治疗对于初治患者疗效更加明显，对于HMA无效患者也有一定疗效，但治疗后并未明显增加患者OS。常见的治疗相关不良事件为中性粒细胞减少、肌痛/关节痛等，经对症治疗均可改善，可见高危MDS患者对AZA和pembrolizumab的联合治疗耐受性较好。

2.2 Durvaluma

Durvalumab是一种具有选择性、高亲和力的人源抗PD-L1单克隆抗体，美国已批准该药用于接受过铂类化疗、晚期或转移性尿路上皮癌患者。

在中高危MDS的临床试验[9]中，Durmalumab+AZA联合治疗队列的ORR为61.9% (CR 7.1%)；AZA单药治疗队列的ORR为47.6%(CR 9.5%)。中位OS分别为11.6和16.7个月，无进展生存期为8.7和8.6 个月。联合治疗组中，最常见的免疫相关不良反应(immune-mediated adverse event，irAE)是血液学和胃肠道毒性，均已经治疗好转。虽然联合组的ORR在绝对值上显示了一定的优势，但并没有达到统计学差异，但联合用药组也未发现新的潜在风险。研究中还观察到，AZA诱导了包括PD-L1和PD-L2基因位点在内的总体甲基化，骨髓粒细胞和单核细胞表面均观察到PD-L1的表达增加。

2.3 Atezolizumab

Atezolizumab是一种人源抗PD-L1单克隆抗体，Atezolizumab联合化疗已被批准用于治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌。

9名R/R MDS患者接受了Guadecitabine(二代地西他滨)和Atezolizumab的联合治疗[10]，ORR为33%(CR 11%)。17种3/4级不良事件可能与治疗相关，包括中性粒细胞减少、血小板减少和白细胞减少。研究推荐剂量为Guadecitabine 60 mg/m2d1～d5，Atezolizumab 840 mg Ⅳ d8，其毒性可被接受。该试验正在进行第二阶段研究(NCT02935361)。

2.4 Ipilimumab

Ipilimumab是人源抗CTLA-4的单克隆抗体，已被FDA批准用于治疗黑色素瘤，并在非小细胞肺癌、小细胞肺癌和膀胱癌中进行了探索。

一项针对29例HMA无效的高危MDS患者的临床试验对Ipilimumab单一疗法进行了评估，3 mg/kg剂量可耐受，ORR为3.4%，另有7例患者长期病情稳定。表明Ipilimumab作为HMA无效的高危MDS患者的单一疗法疗效有限。irAEs包括皮疹、肝炎、腹泻或肠炎，停药或使用类固醇后均可逆转[11]。经Ipilimumab治疗有效的患者CD4+和CD8+T细胞表面共刺激分子(inducible T-cell co-stimulator，ICOS)表达增加，提示ICOS可以作为临床预后指标[11-12]。

在另一项单药Ipilimumab治疗HMA失败的高危MDS患者的研究中[13]，28%有临床获益。因此目前单药Ipilimumab治疗HMA无效、高危MDS患者的疗效有限。此外，还有关于该药联合HMA和Nivolumab的研究(见下文)。

2.5 Nivolumab

Nivolumab是人源抗PD-1的IgG4单克隆抗体，与Ipilimumab一起用作转移性黑素瘤的一线治疗药物，FDA已批准Nivolumab用于HSCT后复发或进展的经典霍奇金淋巴瘤患者。

一项针对中高危MDS患者Ⅱ期临床试验，比较Nivolumab和Ipilimumab作为单一疗法或与5-AZA联合治疗的疗效[14]。初治MDS接受AZA+Nivolumab治疗组ORR为75%，4例清除了可检测变异，中位OS为12个月，无病生存期为10个月。初治MDS接受AZA+Ipilimumab治疗组ORR为71%，3例清除了可检测变异。HMA无效Nivolumab单药组中ORR为13%，中位OS为8个月，无病生存期为7个月。HMA无效Ipilimumab单药组ORR为35%，有3例清除了可检测变异，中位OS为8个月，无病生存期为6个月。常见药物毒性包括：皮疹、疲劳、疼痛、感染和发热性中性粒细胞减少等，1例患者出现早期死亡。ICI和AZA联合治疗初治MDS具有较好疗效，而单药ICI治疗HMA无效患者的疗效有限，但Ipilimumab相比Nivolumab效果更为明显，提示CTLA-4和PD-1阻断的机制可能存在差异[15]，且对于HMA无效患者，单药PD-1单抗疗效有限，可能需要考虑联合治疗。除Nivolumab外其余3组均清除了可检测变异，表明ICI单药或与HMA联用可能减少复发风险。

另一项研究中[16]，HMA失败队列接受了Nivolumab和Ipilimumab的联合治疗，ORR为29%，中位OS为8.4个月。初治队列接受了Nivolumab、Ipilimumab和AZA的联合治疗，ORR为50%(CR)，中位OS未达到。观察到1例患者的早期死亡。对于初治MDS患者，Nivolumab、Ipilimumab和AZA联合治疗效果相对更好，但ORR不如使用AZA+Ipilimumab或AZA+Nivolumab的临床试验[14]。使用Nivolumab和Ipilimumab联合治疗R/R MDS也具有一定疗效。

接受单药Ipilimumab治疗的患者发生皮肤毒性的比率更高，而Nivolumab治疗中，肺炎更加常见。Nivolumab和Ipilimumab联合治疗比单药更容易导致严重的皮肤问题、肝脏和心血管系统毒性[17]。类固醇治疗的平均持续时间相近，但联合治疗组中延长治疗更常见。表1总结了目前发表有关MDS临床试验的结果。

表1 ICI治疗MDS的临床试验Table 1 Completed trials of ICI in MDS

3 问题与展望

相较于黑色素瘤、非小细胞肺癌等实体瘤，单药ICI治疗MDS疗效有限，可能与MDS突变率更低从而免疫原性较低[18]以及免疫环境相关。另外MDS患者基因具有异质性，他们对于ICI的反应也可不同，因此可能需要通过寻找生物标志物、提高对骨髓微环境的认识来对患者进行选择。

ICI与其他治疗方式的联合治疗似乎是一种合理的方法。在HMA治疗失败的MDS患者中发现了CTLA-4和PD-L1/2的上调[3,9]，并且HMA已成功与部分ICI药物联合使用。联合治疗能否通过减少最小残留病灶来减少复发也应进行进一步评估，已有试验证实ICI单药或联合HMA可清除可检测变异[14]。但在ICI和化学疗法的联合应用过程中，也应注意毒性作用，尤其多种ICI合用的情况。尽管皮质类固醇可以治疗irAE，但仍可能存在致命的毒性。对irAE的识别和积极管理也尤为重要。

已有临床试验尝试使用ICI作为HSCT复发后的治疗，如Pembrolizumab单药治疗(NCT03286114)、Ipilimumab联合Nivolumab治疗(NCT02846376)。但也存在对于ICI治疗会导致或恶化移植物抗宿主病，反而导致或加重复发的顾虑。ICI对于HSCT的效果，仍需要更多的数据、更长的随访并进行仔细监测。

目前使用ICI治疗MDS仍处于早期阶段，仍需更多临床试验来评估ICI治疗的安全性、有效性、最佳使用时机以及与其他治疗方式的潜在联合治疗。在相关临床试验中还可进行免疫检查点表达谱的分析，并对生物标志物进行探究。