揿针与体外冲击波治疗脑卒中后肩手综合征的疗效对比

张林 ，杨辉 ，陈艳华

（1.重庆医科大学附属康复医院中医康复科，重庆 400050；2.重庆医科大学附属康复医院康复治疗科，重庆 400050）

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是脑卒中患者的常见并发症，其临床表现为肩部和手部疼痛、浮肿、血管舒缩功能障碍和关节活动受限等，部分患者因过于疼痛甚至会影响到睡眠，更严重者还会出现手指畸形，这是阻碍脑卒中患者上肢功能恢复的重要因素。 据不完全统计，SHS 的发病率在10%～75%，极大地阻碍患者的康复进度[1]。目前，临床已有关于体外冲击波结合针灸治疗SHS 的报道[2-3]，但疗程较长，患者疼痛在短期内不易得到缓解。而揿针相较体外冲击波具有更便捷、痛苦少、镇痛持续性强、见效快等特点。 基于此，该文选取该院2018 年7 月—2019 年12月收治的40 例SHS 患者为研究对象， 通过分组对照，比较揿针及体外冲击波疗法[4]治疗SHS 的临床效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的40 例SHS 患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组， 每组20 例。 纳入标准：（1）患者有脑卒中史，出现肩关节患侧肿痛、关节运动受限，皮肤变红、皮肤温度升高，无局部外伤、感染或周围血管疾病[5]；（2）病程≤12 个月；（3）年龄≤80 岁；（4）患者无认知功能障碍；（5）能够理解医生口令，积极配合治疗。 排除标准：（1）不符合纳入标准患者；（2）脑卒中≥2 次或存在较严重合并症患者；（3）有听觉、视觉及认知功能障碍患者；（4）有出血倾向的患者；（5）其他非脑卒中后引起的肩部疼痛病症，如肩周炎、颈椎病、肩袖损伤等。 两组患者的性别、年龄和病程等一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组患者均接受常规康复治疗， 不服用止疼药，不外敷止痛贴[6]。

1.2.1 观察组

患者采用揿针治疗。 对患侧上肢皮肤进行消毒，使用镊子将一次性使用揿针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，苏械注准 20152270876，规格：0.22×1.3 mm）针体胶布夹住， 取肩部阿是穴3～5 个， 加上肩前、肩髃、肩髎、肩贞穴，并根据手阳明大肠经络循行取臂臑、手五里、曲池、手三里等穴位，贴进皮下，轻轻按压，不求得气，粘于皮肤留针12 h，拔除后对皮肤进行常规消毒[7]。 在留针过程中，每小时应轻轻按压针尾，每个穴位按压10 s 以增强刺激，按压力度以患者可耐受为宜。 每天治疗1 次，持续治疗5 d，休息2 d，连续治疗2 周。

1.2.2 对照组

患者采用体外冲击波治疗。 采用瑞士STORZ 医用放射式冲击波治疗仪 （型号MP100，Storz medical AG，国械注进 20172215148），使用 R15 标准探头，直径15 mm，患者取卧位或坐位，以触痛点为中心治疗点，避开重要的血管和神经，从低到高微调冲击能量（1.0～1.5 bar），能流密度为低、中级（8～12 Hz），以患者可耐受为度，每次治疗选择2～3 个治疗点，每个治疗点给予 1000 次冲击，每隔5 d 治疗 1 次，2 周共治疗3 次，冲击总量为 6000～9000 次[8]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛。 该量表总分为 0～10 分，患者在该量表上标记感受到的疼痛数值，取3 次测量的平均值[9]。

（2）使用肩手综合征评估量表（shoulder hand syndrome score，SHSS）评估患者的临床症状变化情况[10]，主要指标包括感觉（疼痛、痛觉过敏）、运动（肩部外展和外旋）与自主神经（远端水肿），其中感觉为0～5 分，运动为 0～3 分，自主神经为 0～3 分。

（3）参照《脑卒中的康复评定与治疗》[11]及VAS评分对临床疗效进行评价。治愈：无疼痛反应，关节活动度达到正常范围，无水肿或肌肉萎缩的现象；显效：VAS 评分＜3 分，疼痛明显减轻，关节活动度受到轻微限制，无明显水肿及明显的肌肉萎缩；有效：VAS 评分＜6 分，疼痛略有缓解，关节活动范围明显受限，水肿仍然存在，但无明显的肌肉萎缩；无效：症状无缓解，疼痛及关节活动度无好转，上肢水肿及肌肉萎缩有加重现象[12]。 愈显率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS 评分

治疗前，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 两组治疗 1 d、1 周、2 周后的 VAS评分均低于各组治疗前， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 观察组治疗 1 d、1 周、2 周后的 VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者 VAS 评分比较[()，分]

表2 两组患者 VAS 评分比较[()，分]

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别 治疗前 治疗1 d 治疗 1 周 治疗 2 周观察组(n=20)对照组(n=20)t 值P 值7.05±0.88 7.05±0.99 0.000 1.000 3.00±0.97a 4.80±1.05a 5.604 0.000 2.05±0.88a 3.85±0.98a 6.062 0.000 1.95±0.82a 2.70±0.86a 2.806 0.008

2.2 SHSS 评分

治疗前，两组患者的感觉、运动、自主神经评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的感觉、运动、自主神经评分均低于各组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的感觉评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 而观察组与对照组治疗后的运动、自主神经评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 SHSS 评分比较[()，分]

表3 SHSS 评分比较[()，分]

组别 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值观察组(n=20)对照组(n=20)t 值P 值感觉治疗前 治疗后运动治疗前 治疗后自主神经治疗前 治疗后3.85±0.48 3.95±0.51 0.632 0.531 1.45±0.60 2.00±0.45 3.240 0.002 13.796 12.706 0.000 0.000 4.20±0.76 4.20±0.83 0.00 1.00 1.90±0.44 1.95±0.51 0.330 0.774 11.576 10.295 0.000 0.000 1.95±0.51 1.90±0.55 0.297 0.768 0.95±0.51 0.95±0.51 0.000 1.000 6.195 5.648 0.000 0.000

2.3 愈显率

治疗2 周后，观察组的愈显率为45.00%，高于对照组的 15.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 愈显率比较

3 讨 论

SHS 也被称为反射性交感神经营养障碍，1994年，国际疼痛研究协会将其归为Ⅰ型复杂性区域疼痛综合征[13]。 SHS 是脑卒中后常见并发症，主要表现为患侧上肢出现关节肌肉肿痛、功能障碍，严重阻碍患者日常生活功能的恢复，中医学称其为“痹证”，是由于痰浊瘀血阻塞经络，气血循环不畅以及筋脉失养所致[14]，故治疗原则为温经通络、补气活血。

康复训练可以诱导运动受体和大脑皮层的进出活动，促进神经功能的重建[15]。 针灸治疗可以达到活血化瘀、调和气血、疏通经络、减轻疼痛的效果[16]。 揿针属于中医针灸的分支，由于其形状如图钉，针身短而细也被称为图钉型皮内针， 外国人称其为按针；又因其治疗时需将针具固定于腧穴皮内或皮下，并留针较长时间，故又称为“埋针法”。

揿针治疗是在针刺和经络腧穴理论指导下，将揿针刺进腧穴，可激发经气、调和气血、疏经通络[17]。 从现代医学角度来讲，深层肌肉的神经及毛细血管分布不够丰富，针刺的效果会打折扣，而皮下丰富的神经及毛细血管能够产生极佳的电化学效应，将揿针刺入皮肤后，会刺激人体释放微量元素，影响相应的神经和组织，获得更好的治疗效果，该疗法是中医传统治疗与西医电化学效应的结合。根据传统的中医十二皮部理论，使用更短、更细的针头，仅对皮下进行刺激，并且埋针时间长，伴随身体运动又增加了机体局部的自身协调和血液循环修复，因而明显激发了机体的卫外能力，最终达到治疗目的。揿针治疗操作便捷、患者痛苦少、镇痛持续性强、疗效确切，且患者可携带揿针进行其他锻炼，易于被患者接受。

体外冲击波从上世纪八十年代开始被用于治疗肾结石[18]，之后被用于治疗肌肉骨骼疾病，能够起到缓解疼痛的效果[19]，近年来也被应用于脑卒中患者的治疗中[20]。 体外冲击波治疗能够促使机体释放更多的P物质，P 物质可促进血管舒张和血液循环；同时，其刺激无髓鞘C 和Aδ 纤维以启动镇痛的“闸门机制”；通过抑制去极化作用达到镇痛效应[9]。 尽管部分临床研究仅使用体外冲击波治疗SHS 患者， 并且阐述了体外冲击波在治疗中的有效性和安全性， 但目前为止，还没有系统研究能够作为体外冲击波治疗SHS 的临床证据[21]。 体外冲击波治疗需要5～7 d 的组织修复时间，且在操作过程中患者会感觉较为疼痛。 而揿针相较毫针是基本无痛的，患者接受度高；从表2 可以看出揿针治疗SHS1 次就能产生明显效果，比体外冲击波见效更快，且揿针可每天操作甚至24 h 留针，所以治疗的持续性优于体外冲击波。 此外，不管是进口还是国产体外冲击波仪器都比较昂贵，所以其治疗成本较高且治疗费用也偏高，而揿针治疗成本极低，有利于更多的医院在临床中应用。

该研究存在的不足之处有以下几点：采集的样本较少，收集的SHS 患者分期未统一，同时治疗时间较短，也未做后期随访；而临床对揿针治疗SHS 的报道较少，缺少更多客观数据的论证，以上问题将在今后的研究中得到完善。

综上所述，SHS 患者在常规康复治疗的基础上接受揿针治疗后的VAS 和SHSS 评分优于接受体外冲击波治疗，治疗效果更显著，且揿针治疗操作简便、成本低，适于基层推广。