新医改背景下医院药学部管理模式与职能转变

文香兰 崔运昌

摘  要：通过分析药品“零加成”、DRG医保支付等新医改政策推出，对医院药学部的药学管理、管理模式的变革方向、职能转变等方面的影响，阐述四平市中心人民医院药学部根据新医改开展的具体措施：加强软硬件及信息化建设，发挥临床药师职能，有效提高临床合理用药水平，实施关键指标控制，发挥药学管理职能，通过开展多维管控、多管齐下的药学管理方式使各项医疗指标取得显著提高。最后提出药学部门能否开展新的药学服务模式，寻找新的效益增长点，提升药学人员的自身价值。

关键词：新医改;药学部;药学管理;DRG;药学服务

中图分类号：R945    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-7-0193-03

近年来，随着医药改革的持续深化、现代医院管理制度的不断完善，医院管理模式正在悄然发生着转变，逐步从成长时代转向成本时代。新医改政策的落地实施，对药学管理带来深远影响，药学管理模式与职能也发生巨大改变，药学部也将实现以药品调剂为核心工作向以药学管理为核心工作转变。

1  新医改核心政策措施，对药学管理产生深远影响

1.1  公立医院实施药品“零加成”，改变六十余年来的药品经销模式

为保障医疗机构的正常运营和发展，我国于1954年出台政策，允许医疗机构在零售药品时，在批发价格基础上进行加成，形成药品的零售价格[1]。普遍认为药品加成是公立医院的利润支柱，其造成“以药养医”的现状，直接导致“看病贵”[2]。2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》[3]明确指出，破除以药补医机制，取消药品加成。2017年，我国全面迈入药品“零加成”时代，医院药学工作变成医院“成本”，医院药学的发展方向和步伐需要重新思考和定位，如何充分发挥药学工作的价值，已成为医院药学管理者迫切需要解决的问题[4]。

1.2  推进DRG改革，将改变几十年以来患者就医支付模式

2019年6月5日，国家医疗保障局联合四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，意味着我国医保支付即将进入DRGs付费时代[5]。DRG医保支付制度改革落地在即，促使医院开展药占比、合理用药等多指标联合考核。医保支付制度从按项目付费转向按DRG病种付费，药品成为医院经营的真实成本，促使改变以往给患者开具大处方、用贵重药品等不合理医疗行为，也促使药学部门加大药品成本管控，药学管理部门行使起职能科室的作用。

2  新政策新形势新挑战下，药学部管理模式变革方向

2.1  从经济管理角度完成利润中心向成本中心的转变

药品加成收入是过去几十年医院收入的主要来源之一，药学部在医院经济核算中是重要的利润中心，管理重心放在药品的全过程流转。药品“零加成”政策实施后，医院在经营药品过程中不再获得任何利润，药学部的人员、场地、设备、设施等运营及管理成本还要由医院自行承担，药学部也从利润中心转变为纯粹的成本中心。而不久将实施落地的按DRG病种付费，其中药品费用将成为DRG病种成本的最重要的构成部分。两项改革，医院认识到药学部的管理重心应转向药品成本控制和合理用药两个方面转变。

2.2  从工作职责角度完成业务管理向职能与业务全面管理转变

随着新医改的深入推进，医院药学管理发生着转变，一是从简单的重复劳动向复杂的高技术劳动转变;二是从单纯的调剂向指导合理用药转变;三是从简单用药管理向个体化用药管理深入。医院药学部必须根据医院发展的总目标、医疗服务要求、医院科研目标及用药目录，科学合理地做好药品采购、存储、调剂等日常药品管理工作，更要充分发挥药学职能管理核心作用，加强对药占比[6]、中草药占比、抗菌药物使用、合理用药等方面的职能管理，多措并举落实药品成本管控。

2.3  从服务模式角度完成药品调配向专业化药学服务转变

新医改形势下，医院药学部“以药养医”的“职能”不复存在，核心工作主要集中在臨床用药监督、专业化药学服务等方面，要求医院药学部必须要转变服务管理理念，重视药学研究、提高临床用药的效率、增强临床用药的安全性，比如药学部应特别注重抗菌类药物的应用与管理，重视临床调查分析，与临床医生积极沟通，主动地参与到医院临床用药方案制定与设计过程中，充分发挥药学部自身专业化高水平药学技术优势。提高药学服务质量，不仅对促进药学部顺利转型具有积极的作用，而且对加速患者康复过程也至关重要。重视药学研究，还有助于提升药品采购的质量，规避原来“盈利导向”下药品采购面临的各类潜在风险，夯实医院科学、合理、有效用药的基础。

3  医院药学部积极转变职能，落实药学管理新举措

3.1  大力推进药学管理工作的软硬件及信息化建设

在当前科学技术水平快速发展的时代背景下，几年来，四平市中心人民医院先后引进半自动运药机和自动摆药机等自动化物流装备，智能化水平大幅提升，已部分替代传统手工调配和发药等工作，探索建设“智慧药房”[7]，使得药师有更多的精力为患者提供药学服务，通过自动化水平的提升，提高投药的准确率，缓解调剂药师的劳动强度，有效降低人力成本。

药学部成立静脉药物调配中心[8]，引进中心静配信息系统、处方审核信息系统等相关软硬件，配备生物安全柜、水平层流台、自动分拣机、独立设置抗菌药物及细胞毒性药物配置间、肠外营养及普通药物配置间，完全满足医院各病区住院患者的输液配置要求。医院还总结出150余种药品的使用频次、溶媒种类、溶媒量和滴速等常规用法，特殊使用要求的药物、溶媒种类单一的药物等使用注意事项等，制定《临床医生开具静配中心医嘱操作规范》等规章制度，对相关科室医生及人员开展培训考核。静脉药物调配中心工作的开展，实现住院医嘱的统一配制配送，住院医嘱经过专业药师逐一审核，使用药安全得到保障;配制流程的正规、配置环境的改善、无菌操作的严格要求，极大地保证输液的安全性;科学的流程设计、统一的标签、多次地核对，使配制差错降至最低，为输液质量及安全性起到双保险作用;药品按效期时间顺序使用，防止药品失效、浪费;药品集中配制，可使原来只能部分利用的药品，能够分剂量有效使用，减少浪费，降低药品使用成本。

3.2  充分发挥临床药师职能，有效提高临床合理用药水平

公立医院普遍存在临床药师储备不足，临床药师的临床知识与经验贫乏，难以获得患者和医护人员的信任与配合，阻碍药学服务工作的开展。新医改的药品“零加成”“DRG医保支付”等政策的推行后，医院药学部积极转变工作模式，加强药学人员系统化、专科化、专业化的医学知识与技能的培训，让临床药师回归临床，与医护人员进行有效对接，从而使临床药师队伍专业水平向精、深转变。只有充分调动全体药学工作人员的积极性与主动性，积极开展全员药学服务，逐步培养并建立起一支强大的“准临床药师队伍”，才能更好地推进临床药学工作[9]医院施行“三级处方点评”制度：“一级”点评由门诊药房和静脉配制中心的药师完成，点评不合理处方，必要时进行干预;“二级”点评由临床药师进行，对门诊及静脉配制中心的处方点评结果进行审核、分析汇总，对疑问用药，通过对患者门诊病案或住院病历追溯查阅，与相关科室进行核实，对不合理用药进行纠正，并提供用药建议;“三级”点评由药事委员会开展，汇总全院用药排行情况，对个别品种药物异常使用情况进行分析，将典型不合理用药案例形成报告，定期公示在院报上，并通过例会、讲座等方式进行合理用药宣教。

个体化、差异化用药服务需求日趋增加，医院药学部必须树立正确的药学服务理念，提升个体化、差异化药学服务的能力与质量。以基因检测服务项目为例，通过药物耐药、药物代谢等相关检测，为医生确定患者个体科学用药剂量、预测用药治疗效果等方面提供有力的依据，在部分临床科室实现“一人一方”的精准治疗目标，特别是在某些新药的三期临床药物研究中，取得不错的结果[10]。

3.3  发挥药学管理职能，实施关键指标控制

新医改政策实施后，药学职能管理成为药学部最核心的工作。公立医院药品“零加成”后，医院药品已经无利可图，实施“DRG医保支付”后，患者用药成为医院运行最真实的成本。加大力度管控药品合理使用，避免过度医疗，有效降低药占比，即符合国家新医改政策，也符合公立医院发展的长远利益，更有利于百姓健康水平的提升。为此，医院将药占比、中草药收入占比、基本药物收入占比、辅药收入占比、处方合格率、药品不良反应、抗菌药物使用率、抗菌药物Ⅰ类切口预防应用时间、药品破损率等指标作为重点监控的关键指标，纳入全面预算管理体系;编制年度预算目标，落实预算管控，并列入院科两级《综合目标管理责任书》，与科室绩效挂钩进行重点考核。药事委员会专门制定《合理用药实施细则》《抗菌药物临床应用指导原则》《临床科室药占比考核方案》等规章制度，并严格落实。每年依据全院总预算，编制药占比预算目标，进行科室药占比目标分解，细化到科室，责任落实到科室主任。药学部负责药占比的监控和考核，每月进行数据统计、分析、公示，兑现绩效奖罚。制定《药品管控及超常规预警实施细则》，对药品销售实行排名管理，每月对销售金额排名前20位的药品以及重点监控的药品品种进行公示，对超常规使用药品的科室，通过实行主任及医生约谈，严重的对当事医生予以取消一定期限的处方权等办法加强管控，同时对非治疗用药及销量异常增长的品种实行限额采购。每月对药占比超标的科室开展原因分析，给出合理用药建议，并督导跟进。医院按照“关于加强临床辅助用药管理的通知”规定累计停药12个品种，医院还及时对20种国家重点监控品种暂停采购。制定《医院基本药物临床应用管理办法（试行）草案》，对医务人员进行基本药物制度和基本药物使用进行培训与考核，临床医生在诊疗过程中能够优先选择基本药物，提高基本药物合理使用和管理水平。医院还将PDCA质量管理工具应用于药占比管控工作中，取得良好的效果。

4  取得的成效

近年来，医院药学部在适应“新医改”的路上，不断改革，在探索创新中求发展，通过开展多维管控、多管齐下的药学管理，网上集中采购率达100%，零差率销售达100%，全部药品实行两票制管理;药占比从2016年的37.90%下降到目前的28.69%，基药收入占比上升至22.51%，辅药收入占比下降至1.14%，中草药收入占药品收入比达到6.35%，抗菌药物使用強度下降至38.53，处方合格率达到99.2%，药品破损率下降至0.41‰，特殊级微生物送检率达到97.3%。

5  讨论

新医改启动以来，国家卫生部门一直将取消药品加成作为破除顽疾的突破口，通过推行补偿机制改革，逐步实现药品零差率，探索医疗、医保、医药联动，解决老百姓看病贵的问题[11]。但是药品零加成改革牵涉利益面广，而且还存在公立医院面临财政补偿难以足额、按时到位的情况，使公立医院直面改革带来的经营运转危机和利益损失。部分医院的改革还停留在医药分开、药品零差率、药价轮番调整等方面，临床合理用药本身受重视程度不足，药师的角色被锁定在药品的销售环节，其劳动价值的社会认可度低。政府的补助只是短期能缓解医院的压力，然而机遇总是与危机并存，从长期来看，及时调整现有政策，如药事服务费、药师立法等的政策出台，重新审视药学学科内涵，加大药师队伍的培养并实现药学学科的功能转型才是获得可持续发展的关键[12]。要想改变现阶段医院药学人员是“高工资药品搬运工”、药学部是医院等级评审中不可或缺而不得不设的庞大成本支出部门的负面形象，各家医院的药学部门集思广益，在实施关键指标控制、压缩药品成本的工作基础上，积极探索药学部门开展新的药学服务模式，如静脉药物调配中心药物配置收费[13]、申请设立药学服务费等工作形式，多管齐下，从药学服务中要效益，开拓新的效益增长点，发挥药学工作的价值，有“为”才能有“位”，从根本上提升药学人员的社会地位。

抓住“新医改”的“新机遇”，不断破解改革前进道路上的难题，不断完善和调整药学部的管理模式和职能定位，努力提升全员药品管理成本意识，通过设置“药占比”“基本药物收入占比”等关键指标考核，在经济管理上实现从利润中心向成本中心的过渡;持续提升药学管理信息化水平，成立静脉药物调配中心等，强化和完善药学部药学管理职能，在工作职责上实现从业务管理向职能与业务全面管理的转变;充分发挥临床药师的专业特长，全面开展临床用药监督，实施个体化、差异化、专业化药学服务，做好临床医生和患者用药的“掌舵人”，在服务模式上实现药品调配向专业化药学服务的转变。通过改革探索与实践，药学人一定能够在新时期充分运用专业知识与技能，为广大人民群众提供更高质量的药学服务。

参考文献

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