临床药师在创建癌痛规范化治疗示范病房中的作用

任金妹+谢宁+沈毅+薛晓红

摘 要 目的：探讨临床药师在创建癌痛规范化治疗示范病房过程中的作用。方法：分析我院在创建“癌痛规范化治疗示范病房”过程中，临床药师参与癌痛患者的规范化治疗，对患者及其家属进行用药宣教和指导，对癌痛药物使用情况进行动态化分析等方法协助临床医生进行癌痛管理。结果：通过临床药师的干预，患者的NRS评分均有不同程度的下降。结论：癌痛临床药师通过药学服务，纠正了镇痛药物的常见误区，提高了用药合理性。

关键词 临床药师 癌痛患者 规范化治疗 药学服务

中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）21-0066-04

Role of clinical pharmacists in the demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain

REN Jinmei*， XIE Ning， SHEN Yi， XUE Xiaohong**（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of clinical pharmacists in the standardized treatment of patients with cancer pain. Methods： As a part of the establishment of demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain， the clinical pharmacists carried out clinical pharmacy services for patients and their family members by participating in the evaluation of cancer pain and medication guidance to patients and assisted physicians to implement the management of cancer pain by dynamic analysis of the medication for cancer pain. Results： The NRS of the patients was degraded to certain extent by the intervention of clinical pharmacists. Conclusion： The common misunderstanding of analgesic drugs for cancer pain can be corrected by the pharmaceutical services of clinical pharmacists and the rational use of drugs can be improved as well.

KEY WORDS clinical pharmacists； cancer pain patients； standardized treatment； pharmaceutical service

据WHO统计，全世界每年有1 000万新发癌症患者，预计至2020年可猛增至1 500万[1]。癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗过程中所致的疼痛称为癌痛，是癌症患者的常见症状，临床上癌痛的治疗是复杂而漫长的过程。我国癌痛的日常管理主要由医师或护士承担，由于患者自身的依从性差，医护人员人力资源有限，以及缺乏疼痛治疗的相关知识等原因，导致部分患者的癌痛未得到有效控制[2]。2011年，卫生部联合中国抗癌协会发布了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知，并借此活动将癌痛规范化治疗的理念全面推广和实施。各国指南中都提出多学科团队协作对癌痛治疗的重要性，也规定了临床药师在癌痛规范化治疗团队中扮演的角色[3]。此次活动文件明确将临床药师纳入到建设体系，并予以评分考核。

1 临床药师的工作内容和工作模式

我院设立了专职肿瘤临床药师，在申报癌痛规范化治疗示范病房中参与癌痛管理工作，临床药师所做的工作，取得一定成效，包括以下几个方面：①参加临床查房，指导镇痛药物的合理使用，书写药历；②对患者及家属进行癌痛及镇痛药物知识宣教，书写用药指导记录；③参与会诊，讨论疑难病例患者的用药；④监测和报告并协助处理药品不良反应等；⑤每月点评癌痛药物处方和医嘱点评报告，规范医生的处方行为；⑥每月对全院癌痛药物的使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导。

1.1 开展药学查房

按照《癌痛规范化治疗示范病房评审标准》要求，临床药师每周一至周五跟随临床医师参与临床查房，此外，同时开展药学查房，特别关注服用癌痛药物的患者，对其进行癌痛评估，阿片类药物滴定。临床查房前，临床药师进入电子病历系统，做好药物医嘱审核工作，查房时与医生一起讨论制定药物治疗方案。药学查房时，临床药师通过正确沟通的技巧，通过集中教育的方式回答患者关于药物治疗方案的疑问，提醒和监督患者服药。经过1年多的实践，临床药师在肿瘤科所做的工作已经被完全认可，成为癌痛规范化治疗团队的一员。

1.2 用药宣教

用药宣教是指药师直接与患者及其家属交流，解答其用药疑问，介绍药物和疾病知识，提供用药咨询服务，是现代药学服务最重要的内容之一，也是临床药师参与药物治疗的重要组成部分。癌痛患者清楚疼痛对其生活质量的影响，但对药物较多的错误观念直接影响对癌性疼痛的控制，患者常误认为疼痛发作时才应服镇痛药，未发作服药会产生耐药性[4]。Paice等[5]对“恐瘾心理”对疼痛控制的影响的研究显示，担心药物成瘾的患者约55.6%，担心对镇痛药产生耐药性的患者约39%，该认识的误区无性别差异，患者对药物成瘾的顾虑与其对耐药性的担心显著相关。王薇等[6]通过调查问卷的方法，对北京地区11家医院的患者和医师进行调查，结果表明北京地区20年来的癌痛控制有明显发展，对患者进行用药宣教是控制癌痛的一项重要任务。临床药师通过对入院患者进行用药宣教，让他们正确认识癌痛治疗的重要性，进行正确的疼痛评估。评估后，选择合适的镇痛药物进行规范化治疗，对患者强调要注意癌痛药物需“按时服药”，从而可以保证体内保持稳定的药物浓度，减少爆发痛的发生。不能随意增减止痛药物，对某些药物如盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）不可掰开、咀嚼或者碾碎，否则容易造成药物突释，血药浓度突然升高，引发严重的不良反应[7]。进行用药教育后，书写用药宣教记录，并有患者和药师签字。

1.3 参与会诊

在癌痛规范化治疗示范病房创建的过程中，要求临床药师不仅参与临床查房，同时参与癌痛药物治疗的会诊，并将治疗建议写入电子病历系统，直接体现临床药师的专业技术价值。任振宇等[8]通过对24例癌痛会诊患者在会诊前和会诊后1周内每天24 h疼痛评分和爆发痛次数，以及便秘、恶心呕吐等不良反应的转归情况进行评估和对比分析，结果发现阿片类药物相关的不良反应显著好转（P<0.05），表明临床药师的会诊有助于改善难治性癌痛的治疗效果。我院临床药师在接到会诊邀请后，先进入电子病历系统中了解病人相关资料，详细询问患者的服药情况。与临床医师讨论制定治疗方案，评估疼痛的治疗效果，书面提交治疗建议。会诊的内容主要有：止痛药物的选择与剂量调整、强阿片类药物的剂量转换、难治性癌痛的治疗。疑难案例：某患者，女，56岁，结肠癌术后2年余伴恶心纳差1周。NRS评分7分，考虑患者消化道有纳差、恶心不适反应，故予盐酸吗啡注射液皮下注射止痛，住院3 d后，每天均出现爆发痛，吗啡注射液已无法达到止痛的目的，参加会诊，建议进行芬太尼注射液静脉滴注来处理该患者的癌痛情况。

1.4 填写不良反应报告

阿片类药物广泛用于急慢性癌性疼痛，但其副作用不仅限制了药物的使用剂量，还是中断患者继续药物治疗的主要原因之一。阿片类药物的副作用与药物种类、剂量、给药途径和患者个体差异性有关[9]。正确看待癌痛药物出现的不良反应，阿片类药物不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等，最常见的是胃肠道反应，大多数患者经过一段时间的治疗后可产生耐受[10]。教育患者及其家属若出现上述不良反应应及时报告医护人员。在患者初期使用盐酸羟考酮缓释片时，需预防胃肠道反应，相关措施包括在给予盐酸羟考酮缓释片的同时，给予患者止吐药和导泻药。通过经常性的不同角度的宣教，患者及家属对癌痛治疗的认识和阿片类止痛使用的依从性有了极大的提高，基本不再惧怕使用阿片类止痛药，也懂得在出院后如何正确获得阿片类止痛药，继续规范化的镇痛治疗。

1.5 定期点评麻醉处方

为进一步规范癌痛药物的处方管理，提高处方的质量，更加合理地使用癌痛药物，临床药师每月对本院门诊和住院药房麻醉药品处方进行点评。对于使用癌痛药物开具处方过程中出现的问题进行分析，并将分析结果反馈至各科室，将开具的不合格处方列举于反馈表中，并指出存在的问题，门诊处方点评存在的问题主要包括：患者信息不全、未写临床诊断或诊断不规范、护士代医生签名、未写剂型、数量单位错误及用法用量错误及配伍不合理等。在病区医嘱处方点评过程中发现，在癌性疼痛治疗中，医护人员因担心麻醉性镇痛药物的成瘾性或不良反应，导致癌痛药物的给药剂量不足、没有个体化用药和遴选药物不适宜等现象发生[11]。例如，临床医师长期习惯使用哌替啶进行镇痛，但有研究表明哌替啶镇痛作用仅为等剂量吗啡的1/10～1/8，作用时间短，仅维持3 h左右，此外，其代谢产物去甲哌替啶在体内半衰期长，长期应用易造成在体内蓄积，产生神经毒性和肾毒性，因此，哌替啶作为临床癌痛患者镇痛的长期用药是不合理的[12]。创建“癌痛规范化治疗示范病房”前，每天会出现一些不合理处方，需要让临床医生修改，影响了工作效率及处方的合格率。创建“癌痛规范化治疗示范病房”后使得我院麻醉药品处方书写质量明显提高，我院麻醉处方的合格率由示范病房建设前的90.2%上升到99.3%以上，提高了医生的工作效率。此外，除了肿瘤科，全院临床医师均按照标准开具癌痛药物。

1.6 动态分析

《癌痛规范化治疗示范病房建设》要求临床药师定期对癌痛治疗药物的使用情况进行动态分析，对药物使用量的情况进行统计分析。临床药师定期抽查一定数量的病历，从疼痛NRS评分、药物的选择、药物剂量的转换、爆发痛的处理等方面进行点评，全面分析癌痛治疗药物的规范性和合理性。药物消耗量中应特别关注吗啡的使用情况，吗啡是治疗癌性疼痛的金标准药物，可以提示目前滴定治疗和爆发痛治疗的执行情况，定期将点评情况整理成动态监控报告，及时反馈于肿瘤内科，并针对突出问题做进一步的宣教和干预，形成完整的动态分析。通过上述一系列工作后，我院肿瘤科用药行为明显改善，创建癌痛病房后，医师对镇痛药物及辅助用药的认识更完善：按阶梯给药，根据癌痛程度由轻到重按顺序选用不同强度的镇痛药物；按时给药，在使用镇痛药物能够控制癌痛的情况下仍按时给药；个体化给药，让每个患者获得满意的镇痛效果，不合理用药情况明显减少。

2 结果

临床药师在“癌痛规范化治疗示范病房的创建”过程中，积极参与癌痛患者的管理，协助肿瘤科成功创建癌痛规范化治疗示范病房。

我院临床药师的工作对癌痛患者NRS评分的影响： 1年来，临床药师共参与癌痛患者管理400余例，其中使用第一阶梯强阿片类镇痛药物的患者约85%；使用第二阶梯弱阿片类镇痛药物的患者约3%，使用第三阶梯非甾体镇痛药物的患者约12%。重度癌痛（NRS评分7～10分）31例；中度癌痛（NRS评分4～7分）57例；轻度癌痛（NRS评分1～3分）346例。通过临床药师的干预，患者的NRS评分均有不同程度的下降，表明临床药师的参与能有效减轻患者疼痛，从而改善患者睡眠和饮食，提高患者生活质量。临床药师对癌痛患者用药依从性的影响：临床药师在查房中发现，患者由于对癌痛药物的认识不足，存在一些用药误区，从而导致患者依从性较差，认识误区主要表现为：疼痛剧烈时才用止痛药（23%），担心阿片类药物成瘾（15%）；担心服用阿片类药物后造成便秘（7%）；一旦使用阿片类药，就需要终身用药（11%）；服用阿片药出现呕吐等不良反应，应立即停用（6%），仅约38%患者能正确看待癌痛药物的使用方法以及其不良反应。由于临床药师的参与，每日关注患者的癌痛药物使用情况以及不良反应，并对患者进行用药教育，使得患者及家属对有关癌痛及其治疗有了正确的知识，增加了患者用药的依从性。

3 讨论

癌痛规范化治疗示范病房的创建为临床药师提供了较好的平台，参与癌痛患者的管理，开展癌痛患者的药学服务。其评审标准明确要求临床药师参与创建工作，使得临床药师更好地发挥自己的作用和有更大的作为。实践表明[13-14]，我国临床药师以此为契机，发挥自身优势，积极参与癌痛患者的管理，在癌痛规范化治疗示范病房的创建中发挥了重要作用。作为临床药师，在工作中应积极主动，协助临床科室完善管理制度，参与肿瘤科开展的相关培训等日常管理工作，既可提高自己的专业素质，也易得到临床认可。此外，临床药师应循序渐进，先开展癌痛评估、用药宣教，逐步参与癌痛药物治疗方案的制定和会诊，这也是临床药师不断成长和体现自身价值的过程。另外，临床药师应重点关注患者服药细节，评估患者用药与癌痛控制情况的关系，善于发现患者用药依从性差的原因，及时纠正患者用药误区。

4 结语

通过医、药、护等多方面的共同努力，我院肿瘤内科患者的癌痛已实现规范化治疗，极大地改善了患者的生活质量，并在2016年初通过了癌痛规范化治疗示范病房的验收。在癌痛规范化治疗过程中，医生、药师及护士的工作各有分工，又密不可分。临床药师作为其中的一分子，应明确自己的职责，即担负着患者用药宣教、查房、用药指导、不良反应监测及药品管理等多方面的工作，以充分发挥专业特色，促进规范化药物治疗，成为治疗团队中不可或缺的一员。

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