社区家庭医生健康管理模式对冠状动脉血管重建术后患者血脂的影响

张静 李辉

据2019年《中国心血管健康与疾病报告》提示中国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数3.30亿。2017年农村和城市心血管疾病的死亡率分别为45.91%和43.56%，其死亡率高于肿瘤及其他疾病[1]。冠状动脉血管重建术应用于冠状动脉狭窄较重的患者，用以缓解胸痛症状或开通闭塞血管以抢救生命。若血管重建术后的危险因素不控制，仍会造成支架内再狭窄或其他部位的狭窄，血脂控制是血管重建术后的重要管理部分，低密度脂蛋白（LDL-C）是降脂治疗的首要干预靶点，是临床医生的重点监测对象。冠状动脉血管重建术后的患者属于血脂危险分层中极高危患者，现选取118例冠状动脉血管重建术后患者，了解其血脂、血糖及生活方式，对其进行健康管理，观察家庭医生健康管理模式对冠状动脉血管重建术后患者血脂的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2020年2～5月来我中心就诊的冠状动脉血管重建术后患者，共118例，均为常规取药，就诊当时均无典型的缺血性胸部不适，其中男87例，女31例，年龄（67.23±8.19）岁，收集其入组时一般情况，包括吸烟、饮酒史，饮食、运动习惯及入组时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）和糖化血红蛋白（HbA1C）的结果，对其进行家庭医生式健康管理后，收集6个月后各项对应指标。《血脂异常基层诊疗指南（2019）》将动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）定义为极高危层，包括血运重建术后冠心病患者，建议极高危患者LDL-C的目标值＜1.8mmol/L[2]。

1.2 方法

1.2.1 面对面健康教育 ①告知其烟酒对血管和心脏的危害，建议戒烟戒酒；②建议其低盐低脂饮食，尤其是高血压患者，食盐摄入量＜6g/d，增加蔬菜、水果、粗纤维食物的摄入；③告知其冠状动脉血管重建术后血脂控制的目标和意义，强调控制LDL-C的意义和目标；④增加适宜的活动：每日坚持运动30～60min，每周至少5d；⑤定期随访，门诊定期复查肝肾功能及血脂、血糖水平。

1.2.2 团队式健康教育 通过家庭医生团队的服务模式，定期为患者讲课，定期发放健康教育资料，根据患者对健康知识的需求，及时更新调整健康教育内容。

1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0软件。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

干预前后LDL-C、TC、TG、UA、Hcy、HbA1C水平差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。干预前吸烟者62例，饮酒者68例，经干预后47例戒烟，40例戒酒。干预后健康饮食和适当运动的患者较干预前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 患者干预前后相关指标的比较（±s）

表1 患者干预前后相关指标的比较（±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05

指标干预前干预后LDL-C(mmol/L)2.40±0.691.89±0.49*HDL-C(mmol/L)1.24±0.251.25±0.31 TC(mmol/L)4.09±1.043.44±0.77*TG(mmol/L)1.74±0.511.36±0.49*UA(μmol/L)376.67±87.53338.36±71.02*Hcy(μmol/L)14.49±4.7212.67±5.10*HbA1C(%)7.19±1.596.62±1.35*

表2 患者干预前后生活习惯的变化[n（%）]

3 讨论

LDL-C在动脉壁内蓄积可诱发复杂的炎性反应，是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动环节。LDL-C作为降脂治疗的首要干预靶点证据确凿，2017年欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）颁布了一项专家共识，明确指出ASCVD就是由LDL-C蓄积引起的。该共识是基于多项前瞻性研究、随机试验和孟德尔随机化研究，一致证实LDL-C水平的绝对降低能够减少心血管事件发生的风险，LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD发生风险约减少1/5[3]。

2019年8月31日欧洲心脏病年会（ESC）上公布了最新的ESC/EAS血脂管理指南。新版指南提出了较2016年指南更为积极的降脂目标。极高危患者LDL-C的目标值从原来的＜1.8mmol/L（70mg/dl）或降幅≥50%直降至＜1.4mmo/L（55mg/dl）且降幅≥50%。2年内有血管事件复发的ASCVD患者甚至可考虑将LDL-C降至1.0mmol/L（40mg/dl）以下[4]。2019年中国胆固醇教育计划(CCEP)工作委员会推荐LDL-C为调脂治疗主要靶标，专家建议对极高危ASCVD患者进行进一步危险分层，提出了“超高危人群”的新概念，代表原“极高危”患者中心血管事件风险特别高的人群，并给出了治疗建议。建议超高危ASCVD患者的LDL-C水平降至＜1.4mmol/L，且较基线降幅超过50%；对于2年内发生≥2次主要不良心血管事件（MACE）的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上[5]。近年来的新型降脂药不断地刷新着LDL-C的最大降幅，在使用他汀类药物的基础上，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低13%～20%，前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9抑制剂）可使LDL-C水平进一步降低43%～64%。

人在出生时LDL-C水平约为0.777mmol/L（30 mg/dl）。在儿童时期，动脉粥样硬化的进程开始启动，胆固醇和其他脂质开始在血管壁沉积，出现脂质条纹。而在新生儿阶段，动脉粥样硬化的进程还未开始，预测这可能是预防动脉粥样硬化最佳的LDL-C水平。研究证实LDL-C水平为0.32mmol/L（12.5mg/dl）时，仍能保证细胞充分摄取胆固醇。机体的重要功能（如类固醇激素及胆汁酸产生）并没有因为循环中LDL-C水平极低而受到干扰。极低的LDL-C水平无论是在组织细胞学层面、基因遗传学方面还是循证医学方面都被证明是安全的。IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等临床试验长期研究提示进一步降低LDL-C水平不增加心血管不良事件的发生率，极低LDL-C水平并不会发生糖尿病、肿瘤、认知功能障碍、肝胆疾病等。但仍需更长的随访时间来观察远期临床获益及风险。

从近1年来收集的我中心冠状动脉血管重建术后患者的LDL-C水平来看，家庭医生干预前LDL-C水平为（2.40±0.69）mmol/L，达标率为12.82%，干预后LDL-C水平为（1.89±0.49）mmol/L，达标率为46.15%，达标率明显提升。冠状动脉血管重建术后患者LDL-C水平不达标会造成支架内再狭窄或血管其他部位的狭窄，诱发更严重的心血管事件。考虑患者LDL-C达标率低的原因主要包括：①绝大多数患者不明确他汀类药物的重要性，不明确血脂控制的目标和意义；②很多患者放大了他汀类药物的副作用，而不了解其真正价值，部分患者甚至担心LDL-C降低太多会带来不良影响；③部分患者不明确终身服药的重要性，有的甚至停药；④非专业心血管内科医生，不了解血脂的危险分层，不能进行正确指导；⑤患者依从性差，不规律随诊。

研究表明，他汀类药物很少引起严重的肌肉损伤，几乎没有严重的不良反应，他汀类药物不耐受是罕见的，且任何与肌肉相关的症状均在停用他汀后缓解，1万例接受5年有效的他汀类药物治疗的患者（如40mg/d阿托伐他汀），约有5例出现肌病（肌肉症状、肌酸激酶升高，若不停用此药可进一步恶化为横纹肌溶解），5～100例新发糖尿病，5～10例发生出血性卒中[3]。但他汀类药物引起较轻的肌肉症状较常见，这种肌肉症状通过改变他汀类药物种类或减少剂量常可以缓解。他汀类药物治疗副作用的夸大，可能是心血管风险增加的患者他汀类药物使用不足的重要原因，因此停用他汀类药物后引发的心肌梗死或卒中将是会出现的严重后果[6]。

近年来，社区医院就诊便利、医保报销比例明显高于二、三级医院，而大医院就诊路途远、挂号困难，因此越来越多的患者选择去社区医院就诊。我院推出社区家庭医生签约服务后，建立了患者与医生之间的良好沟通，加强了患者对医生的信任，越来越多的患者选择就近就医。冠状动脉血管重建术后患者的血脂管理是冠脉支架和搭桥术后患者管理的重点。社区家庭医生根据患者血脂危险分层情况，反复对冠状动脉血管重建术后患者进行正确的用药及生活习惯指导，使其血脂明显下降，血糖、尿酸也得到良好的控制，有吸烟、饮酒不良生活习惯患者的比例降低，低盐低脂饮食及适当运动的患者比例增加。社区家庭医生健康管理模式在冠状动脉血管重建术后患者的血脂管理中起到重要作用，可有效减少此类患者严重心血管事件的发生。