SAA、sTREM-1与脓毒症患儿APACHE Ⅱ评分的相关性研究

列映球，左云龙，李鑫阳，廖传胜

(1.广州市番禺区妇幼保健院儿科PICU，广东 广州 511400；2.广州市妇女儿童医疗中心儿科PICU，广东 广州 511000)

脓毒症是儿科常见的危重疾病，对儿童生命健康造成严重威胁[1]。每年全球有近5百万5岁以下的儿童因脓毒症而死亡，占5岁以下儿童死亡总数的20%[2]。目前诊断脓毒症的金标准是血培养，但血培养在患儿感染性疾病的诊断中不具有优势，存在周期长、假阴性率高等不足[3]。早期诊断患儿脓毒症、评估患儿病情并采取相应处理措施是儿科医生关注的热点，目前临床上主要采用C反应蛋白(C reactive proteins，CRP)评估脓毒症，具有敏感性较高、评估速度快、成本低等优点，但随着病情的进展其评估价值可能下降[4]。血清淀粉酶样蛋白A(serum amyloid A，SAA)是由人体肝细胞产生的一种急性时相蛋白，在各种感染性疾病的诊断及评估中应用广泛；可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1)被证实在机体炎性反应的发生发展过程中具有重要作用[5]，目前在脓毒症患者的诊断及预后评估中被证实具有一定价值。本研究通过检测脓毒症患儿血清SAA、sTREM-1的表达水平，分析其与脓毒症患儿急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分的关系，探讨其在脓毒症患儿预后评估及诊断中的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1资料来源

采用前瞻性研究，将2018年8月至2020年8月在番禺区何贤纪念医院及广州妇女儿童医疗中心儿童重症监护室治疗的脓毒症患儿85例作为研究组，年龄6个月～12岁，平均(3.5±1.7)岁；男40例，女45例；48例为呼吸系统感染，26例为神经系统感染，4例为泌尿系统感染，7例感染部位不明确；APACHE Ⅱ评分(19.2±2.5)分，按照APACHE Ⅱ评分再进行分组，低危组(n=28，APACHE Ⅱ评分<10分)、中危组(n=34，APACHE Ⅱ评分10～20分)、高危组(n=23，APACHE Ⅱ评分>20分)。另选取同期入院的50例感染非脓毒症患儿为对照组，年龄6个月～12岁，平均(3.3±1.5)岁；男24例，女26例；27例为呼吸系统感染，16例为神经系统感染，4例为泌尿系统感染，3例感染部位不明确；APACHE Ⅱ评分(18.6±1.7)分。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，获得所有研究对象监护人的知情同意。

纳入标准：①参照文献关于脓毒症的诊断标准[6]；②参照《诸福棠实用儿科医学》中关于感染性疾病的诊断标准[7]；③入组前未服用任何药物或接受其他治疗措施；④发病至入院时间<48h。排除标准：①合并血液系统疾病、肝肾功能不全；②合并先天性心血管畸形、先天性免疫缺陷疾病、先天性心脏病的患儿；③临床资料不全或中途退出研究的患儿。

1.2方法

所有患儿入院时抽取3mL外周静脉血，应用低速离心机，以离心速度3 000r/min，半径13.5cm，进行10min离心，取上清液待测。血清SAA、sTREM-1水平的检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自山东麦田生物技术有限公司。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组一般资料的比较

两组患儿性别、年龄、体温、体质量、原发感染部位、基础疾病、APACHE Ⅱ评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2两组患儿血清SAA、sTREM-1水平的比较

研究组患儿血清SAA、sTREM-1水平显著高于对照组(t值分别为123.600、24.693，P<0.05)，见表2。

表1 两组一般资料的比较Table 1 Comparison of two sets of general

表2 两组患儿血清SAA、sTREM-1水平的比较Table 2 Comparison of serum SAA and sTREM-1 levels between the two

2.3不同危重程度脓毒症患儿血清SAA、sTREM-1水平的比较

不同危重程度脓毒症患儿血清SAA、sTREM-1水平比较差异具有统计学意义(F值分别为32.428、28.571，P<0.01)，中危组和高危组患儿血清SAA、sTREM-1水平均显著高于低危组(SAA：t值分别为7.979、8.559；sTREM-1：t值分别为10.132、22.233，P<0.05)，高危组SAA、sTREM-1水平显著高于中危组(t值分别为3.863、13.544，P<0.05)，见表3。

2.4血清SAA、sTREM-1水平与APACHE Ⅱ评分的相关性

血清SAA、sTREM-1水平均与APACHE Ⅱ评分呈正相关(相关系数r分别为0.748、0.772，P<0.05)。

表3 不同危重程度脓毒症患儿血清SAA、 sTREM-1水平的比较Table 3 Comparison of serum SAA and sTREM-1 levels in children with different critical

2.5血清SAA、sTREM-1对患儿脓毒症的诊断价值

以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，构建血清SAA、sTREM-1水平单独检测及联合检测诊断患儿脓毒症的ROC曲线，结果显示联合检测诊断患儿脓毒症的AUC最大，联合检测的灵敏度及特异度均高于单一指标检测，见表4、图1。

表4 血清SAA、sTREM-1对患儿脓毒症的诊断价值Table 4 Diagnostic value of serum SAA and sTREM-1 in children with sepsis

图1 三种方法诊断小儿脓毒症的ROC曲线

3讨论

3.1早期诊断及评估患儿脓毒症的意义

脓毒症是一种感染所致的机体炎性反应，以细菌感染为主，早期诊断及评估对于指导治疗具有重要意义，也是一直以来儿科医生关注的热点问题。脓毒症发病初期，患儿临床表现缺乏特异性，但只要炎症级联瀑布反应被激发，其病情将急转直下，一旦耽误治疗时机，病死率甚高[8]。目前诊断及评估脓毒症患儿的常用指标有CRP、降钙素原(procalcitonin，PCT)[9]，但有研究指出在早产儿早期感染时二者水平未见异常[10]，因此目前医务工作者正在积极寻找能够早期诊断及评估患儿脓毒症的其他生化指标。

3.2 SAA、sTREM-1与APACHE Ⅱ评分的关系

APACHE Ⅱ评分是评价危重症患者的常用评分系统，Yeilba等[11]检测了186例脓毒症患者血清CRP表达水平，发现APACHE Ⅱ评分与CRP呈正相关。Khoury等[12]探讨了SAA、PCT及CRP评估脓毒症患者预后的价值，结果显示病死患者血清CRP、SAA、PCT的表达水平与未病死患者之间差异具有统计学意义；此外该研究指出SAA较CRP而言更有助于评估患者病情严重程度。APACHE Ⅱ评分系统对脓毒症的评估、治疗预后的判断方面均有一定价值，但不足之处在于无法对迅速发展的病情进行实时评价。

TREM-1特异性表达于单核-巨噬细胞及嗜中性粒细胞表面，而sTREM-1是TREM-1的可溶性形式，在机体暴露于传染性疾病时，其表达水平会明显上调[13]。近年来多项研究比较了sTREM-1与PCT、CRP在脓毒症诊断中的价值[14-15]，且证实前者较后两者诊断准确性更高。但部分研究指出sTREM-1在评估感染性休克患者的预后方面较PCT的临床价值更低[16]。本研究结果显示，研究组的sTREM-1表达水平显著高于对照组；此外随着病情危重程度的增加，sTREM-1表达水平逐渐增加，sTREM-1与APACHE Ⅱ评分呈相关，提示检测sTREM-1能够一定程度上鉴别一般感染性疾病与脓毒症，同时对患儿脓毒症的预后具有一定价值。

SAA是一种由肝脏合成的载脂蛋白，研究显示在机体出现早期炎症反应时其表达水平即可出现明显升高，与CRP相比，SAA在机体感染12～24h后才可检测到明显的水平升高。潘克女等[17]检测了871例感染性疾病患者血清CRP与SAA的表达水平，指出在感染性疾病中血清SAA的变化趋势与CRP基本一致，但前者较后者更加敏感。本研究结果显示，研究组的SAA表达水平显著高于对照组，随着病情严重程度的增加SAA表达水平逐渐增加，二者呈正相关，提示检测脓毒症患者的血清SAA水平对于评估预后具有一定价值。本研究中ROC曲线分析结果显示，血清SAA、sTREM-1水平检测诊断患儿脓毒症具有一定价值(AUC均>0.7)，二者联合检测较单一检测诊断患儿脓毒症价值更高(AUC最大)，提示联合指标检测是对单一指标检测诊断效能的一种有效补充。

3.3小结

本研究尚存在不足，如样本量过小且为单中心随机对照研究，所选受试者代表性与大样本多中心研究存在一定差距，更进一步的结论有待今后大样本的多中心研究开展。总之，我们初步发现脓毒症患儿血清SAA、sTREM-1水平与APACHE Ⅱ评分呈正相关，二者可作为诊断、评估患儿脓毒症的指标。建议在临床实际应用过程中常联合检测多项指标或联合多种方式评估一种疾病，以增加诊断的准确性，但同时也带来了过度诊断等问题，因此在实际应用过程中医师需要根据患儿具体情况做决定。