妊娠期胃癌3例病例报道并文献复习

贺媛媛，吕艳红，李玲霞，乔谷媛

(空军军医大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710032)

妊娠期胃癌是指怀孕期间及产后1年以内发生的胃癌[1]，发病率为0.016%～0.67%[2]。妊娠期相关消化系统症状往往延误胃癌的诊断。大部分妊娠期胃癌诊断时已是进展期，治疗困难，预后极差，其1年生存率为18%～33.3%[2-3]。消化道肿瘤种植盆腔可引起流产，妊娠期因消化道肿瘤导致的库肯勃瘤(Krukenberg tumor)更为罕见[4]。本文结合空军军医大学第一附属医院产科收治的3例妊娠期胃癌病例，复习国内外相关文献，分析妊娠期胃癌的临床特征，总结经验，探讨诊治措施。

1临床资料

病例1，28岁，孕2产1，孕26周，间断上腹部疼痛9个月，加重1周，于2018年4月25日入院。患者9个月前间断上腹部疼痛，未在意，妊娠早期恶心、呕吐明显，孕期偶有间断低热，口服“美林”对症治疗，当地医院定期产检，1周前上腹部疼痛加重，外院诊断胃癌，患者要求引产入院。入院查体：体重45kg，一般状态欠佳，营养不良，慢性病容，右侧腋窝触及一大小约1cm质硬结节，与周围组织边界尚清，触痛阳性，活动可，右上腹可触及一大小约10cm×8cm质硬包块，压痛阳性，活动差，宫底平脐。辅助检查：胃镜下活检病理提示胃体低分化癌，伴坏死；幽门螺旋杆菌(HP)(-)。入院诊断：①孕26周，孕2产1；②胃癌。治疗经过：于2018年4月26日行B超监测下依沙吖啶羊膜腔内注射+宫颈扩张球囊引产术，2018年4月27日00∶05经阴道排出胎儿及其附属物。产后予以缩宫、抑酸、回奶等治疗。患者引产产后恢复可。完善胸腹部增强CT显示胃窦部及胃体部进展期胃癌，周围及腹膜后散在肿大淋巴结，邻近肝左外叶肝实质不均匀强化，受累可能。于2018年5月2日在本院消化外科拟行胃癌根治术，术中见胃窦幽门部一巨大质硬肿块，肿块固定，侵透浆膜层，与肝脏粘连紧密不易分离，周围淋巴结融合肿大，抬起胃后壁，见胃窦后壁肿块侵犯胰腺浆膜层及后腹膜，向患者家属告知术中情况后放弃行胃癌根治术，仅行胃空肠吻合+网膜及胃周部分淋巴结切除术，手术时间2小时5分钟，术中出血20mL，术后予以抗炎、补液、纠正贫血和低蛋白血症、营养等治疗。术后病理回报：大网膜及胃壁结节切除标本，淋巴结(5)(1/1)、(6)(2/2)查见转移性低分化腺癌，送检(网膜)未查见癌组织。患者于术后第6天出院，术后6个月死亡。

病例2，26岁，孕1产0，孕34+1周，产检发现盆腔包块19天，于2018年5月9日入院。患者妊娠早期恶心、呕吐明显，未特殊治疗，孕期食纳差，当地医院定期产检，2018年4月20日超声提示：双侧卵巢肿瘤。入院查体：体重67kg，一般状态尚可，前胸、背部见局限性分布淡红色丘疹，腹部、双下肢见散在瘀点、瘀斑，压之不褪色，腹膨隆，宫高29cm，腹围101cm，胎心139次/分钟。辅助检查：产科超声显示单胎，存活，孕妇右下腹见10.4cm×8.2cm×7.2cm实性低回声，左下腹见11.4cm×7.4cm×9.6cm实性低回声，形态不规则，边界不清，可见丰富血流信号，大量腹水；盆腔核磁共振显示双附件区肿块，多考虑双侧卵巢来源上皮性肿瘤，浆液性腺癌可能性大，腰3～骶3椎及双侧髂骨异常信号影，多考虑骨转移。肿瘤标记物显示甲胎蛋白为219.1ng/mL，CA125为323.7IU/mL；血常规显示红细胞计数为2.8×1012/L，血红蛋白为74g/L，血细胞比容为0.236，血小板为65×109/L；凝血功能显示D-二聚体为17.49mg/L。入院诊断：①孕34+1周，孕1产0，右枕后位；②双侧卵巢肿瘤；③贫血。治疗经过：入院后给地塞米松促胎肺成熟治疗，2018年5月10日因胎心监护提示胎心变异差、胎心减速，予以吸氧后无好转，夜间急诊行子宫下段剖宫产术，新生儿Apgar评分10分，术中探查见淡黄色腹水，量约3 600mL，盆腔腹膜广泛转移性病灶结节，直径为0.2～2.0cm，膀胱反折呈盔甲样；右侧卵巢包块约10cm×8cm×7cm，左侧卵巢包块约11cm×7cm×10cm，形态不规则，囊实性，包膜均完整，行腹膜病灶活检，并留取腹水送病理检查，手术顺利，术中失血约200mL。患者于术后第2天肛门排气，术后第5天解少许柏油样大便。血常规提示红细胞计数为2.02×1012/L，血红蛋白为54g/L，血细胞比容为0.170，血小板计数为49×109/L，予以输红细胞2IU、冷沉淀7.5IU。盆腹腔引流液量多，出现难以纠正的贫血，皮肤表面瘀斑较前增大，患者术后第9天至术后第15天血红蛋白维持在66～79g/L，见表1、图1。病理初步回报：低分化腺癌，考虑其他组织来源转移癌。术后第6天胃镜提示胃窦溃疡，癌可能性大，消化道出血，消化道黏膜贫血相。因患者恶心致胃及口腔内大量血凝块，未取活检，予以胃肠减压，胃管内使用去甲肾上腺素及云南白药并静脉予以人纤维蛋白原、生长抑素等止血，拟行介入治疗，行经皮腹腔干、肠系膜上动脉造影，未见外溢征象，未行栓塞。术后第10天，病理回报：腹膜恶性肿瘤，免疫组化支持胃肠道转移而来的腺癌(库肯勃瘤)。继续予以输血、纠正低蛋白血症、营养、补液等，2018年6月1日于本院消化外科行剖腹探查、大网膜结节活检术，术中探查见腹腔腹膜及网膜广泛转移病灶结节，直径为0.2～0.5cm，盆腔多发转移灶，双侧卵巢肿大，胃窦及胃体可触及巨大包块，胃壁全层增厚、变硬，坚如皮革，术后予以纠正贫血、低蛋白血症及营养支持等治疗，术后病理提示：网膜结节查见低分化腺癌。患者于术后第5天出院，于外院行姑息性治疗。患者术后5个月死亡。新生儿出生后于本院儿科进一步治疗，预后良好。

表1 病例2患者术后血红蛋白、血小板、引流及输红细胞情况Table 1 Condition of hemoglobin,platelet,drainage,and red blood cell transfusion after operation of case 2

图1 病例2患者术后的血红蛋白和血小板

病例3，28岁，孕1产0，孕21+4周，上腹部及腰背部疼痛1个月，于2020年9月28日入院。患者妊娠早期恶心、呕吐明显，孕期未正规产检，1个月前出现上腹部及腰背部疼痛，食纳欠佳，2天前门诊检查发现上腹部包块，胃镜检查诊断胃癌，要求引产入院。入院查体：体重52kg，一般情况尚可，营养欠佳，急性面容，神志清楚，上腹部可触及一大小约6cm×5cm包块，质硬，活动差，压痛阳性，腹微隆，宫底平脐。辅助检查：胃镜下活检病理显示胃体低分化癌，倾向低黏附性癌；CT显示胃壁弥漫性增厚，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，脾略大，胰腺肿大，胰周少量渗出，少量腹盆腔积液。血淀粉酶为920IU/L。入院诊断：①孕21+4周，孕1产0；②胃癌；③急性胰腺炎。治疗经过：给予禁食、胃肠减压、营养支持、抑酸等治疗，于2020年10月2日行B超监测下依沙吖啶羊膜腔内注射引产术，2020年10月4日20∶06经阴道排出胎儿及其附属物，产后予以缩宫、回奶等治疗。患者产后转消化重症监护病房进一步治疗，考虑胃癌晚期伴胆道梗阻，建议行经皮肝穿刺胆汁引流，患者及家属放弃治疗，于2020年10月9日自动出院。术后随访，患者出院后2个月死亡。

2讨论

2.1胃癌的发病率及其特点

胃癌是全球第5大癌症，死亡率居第3位[5]。男性的年龄标准化发病率一般是女性的2倍[1]。基于2000至2015年我国22个具有连续监测数据的肿瘤登记处数据分析胃癌发病趋势及年龄变化显示，发病年龄后移，平均发病年龄均增大，但从出生队列观察，男性、女性小于30岁组波动较大[6]，可能与危险因素暴露多少有关。

2.2妊娠期胃癌的特点

胃癌在妊娠期妇女和其他青年人中的发病率无太大差别[7]。本组患者的年龄为26～28岁；2例初产妇，1例经产妇。从生物学角度显示，雌激素可能对胃癌有保护作用。流行病荟萃分析发现，性激素、胎产次与胃癌发生风险之间关系的证据有限[8]。妊娠期胃癌的发生可能与某些基因变异有关[5]。

大多数早期胃癌患者无症状。本组患者中均表现出恶心、呕吐等消化道症状，2例患者有上腹部疼痛症状，容易被妊娠相关消化系统症状掩盖。由于妊娠期胃癌发病率低，临床医生在诊治疾病过程中，首先考虑到的是妊娠剧吐、胃肠道感染、胆囊炎、病毒性肝炎等疾病；加之妊娠期放射性检查及内镜检查的安全性受到医患的质疑，在疾病发展到晚期才诊断。当孕妇在妊娠9周后首次出现恶心、呕吐、胃痛等消化道症状，持续较长时间，治疗效果不佳时，应注意排除其他疾病[9-10]。本组病例均存在孕期的体重减轻，1例患者孕前间断胃痛，孕中期上腹部可扪及包块，不排除妊娠前存在胃部病变。因此，临床医生应做好育龄女性的宣教工作，备孕期进行全面体检，产检时注意全身状况，重视体格检查，及时进行超声、核磁共振等检查，早诊断，早治疗[11]。

Kodama等[12]分析了35例妊娠合并库肯勃瘤病例，患者平均年龄为30.4岁，最常见的原发部位为胃(68.6%)，其次为结肠(14.3%)。最常见的症状是腹部/盆腔疼痛(51.4%)和恶心/呕吐(48.6%)，其次是男性化(28.6%)、腹胀(22.9%)和高血压(20.0%)；2/3的肿瘤是双侧的(65.7%)，平均大小为16.7cm。

2.3妊娠期胃癌的检查策略及局限性

胃镜检查及活检是胃癌确诊的依据。超声内镜和胸腹CT是目前局部晚期胃癌的主要分期手段[13]。孕期内镜检查须有指征，诊断延迟可能比内镜检查本身更加影响妊娠结局[11]。孕期内镜检查的适应征如下：严重的消化道出血；影像学检查提示恶性病变可能；腹痛严重或难以治疗，尤其是合并胃肠道出血或体重减轻时；难以治疗的恶心、呕吐伴随明显腹痛，尤其伴有体重减轻或吞咽困难时[11]。本组病例均行胃镜检查，病理检查结果均为低分化腺癌，诊断时均为胃癌进展期。妊娠合并胃癌更容易发生全胃浸润癌，在Lauren分型里大多为弥漫型，在世界卫生组织(WHO)分类中多为低分化或印戒细胞癌[14]。有研究显示国内患者浸润型(Borrman Ⅲ及Borrman Ⅳ)占89.7%，预后较差的弥漫型胃癌(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)占91.8%，其中印戒细胞癌占16.3%[7]。中国国内妊娠期胃癌患者在确诊时都已是进展期，有手术机会的不到半数，行根治性切除患者更少[2,11]。

妊娠合并库肯勃瘤的超声和CT上通常表现为双侧卵巢肿块，通常是实性的，也有囊性的。妊娠合并库肯勃瘤起病隐匿，恶性程度高，一经发现均属晚期，预后极差，多数患者在1年内死亡[12]。

2.4妊娠期胃癌的治疗及产科处理

本组患者肿瘤分期晚，一般情况差，2例中孕期依沙吖啶引产终止妊娠。1例34周剖宫产早产，新生儿评分良好。遗憾的是3例患者均产后死亡。目前对妊娠期胃癌的处理是根据1993年日本重新界定的流产时间范围，对孕22周前的胃癌患者，建议终止妊娠后行手术治疗；孕23～27周者，根据孕周和肿瘤分期考虑妊娠期间的化疗或延迟治疗；孕28周及以后者，先产科处理，然后手术治疗胃癌，以确保胎儿可存活[3,11]。目前，已有中孕期行化疗，同时延长胎儿孕周，降低早产危害的报道[15]。与其他肿瘤疾病相似，化疗前应告知患者，化疗药物对母胎可能造成的影响及风险，做好监护，尽可能在分娩前3周或孕35周后停止化疗，避免在母亲骨髓抑制的最低点分娩，也有助于胎儿清除细胞毒性药物。妊娠期胃癌的治疗应评估胃癌的分期和孕周、胎儿等因素，同时顾及母亲与胎儿的健康和安全，灵活把握治疗时机，采用多样性、个体化的治疗方案[2]。在分娩方式上，该类孕妇就诊时多为肿瘤晚期，一般情况差，无法耐受阴道分娩，多以择期剖宫产术终止妊娠[11]。

库肯勃瘤的治疗主要包括化疗和手术治疗。手术尽可能切除原发病灶和转移灶。化疗方案一般以原发癌类型为主，目前尚无公认的库肯勃瘤的标准化疗方案[4,12]。本组中患者在常规产检中发现双侧血流丰富的卵巢实性包块，CA125为323.7IU/mL，在患者诊治中，应吸取经验教训，不应将思维局限于妇产科疾病中，发现双侧卵巢肿瘤，应尽早完善大便常规潜血，乳腺、腹部或胃肠超声检查，以及胃、肠镜排查，进行胃镜活检。避免急诊剖宫产，术中尽可能切除转移病灶，减少肿瘤负荷，术后给予化疗。

总之，作为产科医生不但掌握本专业疾病，在临床工作中，要拓展思维，丰富相关专业知识。重视妊娠期消化道症状，规范化查体，警惕妊娠期患胃肠道肿瘤的可能，尽早进行内窥镜检查及影像学检查。妊娠期胃癌及库肯勃瘤的预后差，其最佳治疗方案缺乏循证医学证据及指南。因此，需要胃肠外科、肿瘤科、产科及新生儿科等多学科协作，根据患者的孕龄、肿瘤分期、产妇及家属对妊娠的态度，以及母体和胎儿的预后等因素决定最佳的治疗方案。