过敏性紫癜患儿的临床特征分析

刘 丽，朱凯莉，刘海玲，高文娟，徐 曼，吴红艳，黄燕萍

(西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061)

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是儿童期常见的小血管炎，常累及皮肤、关节、胃肠道及肾脏[1]，肾脏受累与否决定了远期预后，临床上在HSP病程的6个月内出现血尿或(和)蛋白尿即可诊断为紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)，肾脏受累的患儿中1%～2%发展为终末期肾病[2]。近年来，因自然环境或人为因素的影响，HSP的发病率为11.8/10万～13.4/10万[3]，并且有逐年增加的趋势[4]。目前临床上对HSP均为对症治疗，易反复和肾脏受累是治疗的难点。本研究对2014年至2018年在西安交通大学医学院第一附属医院儿科住院部治疗的HSP患儿资料进行流行病学统计分析，了解其临床特征和流行病学特征；并对其中首发病例进行随机分组，对比血液灌流(hemoperfusion，HP)治疗与传统治疗的近期及远期疗效观察，以评价HP治疗HSP的疗效。

1资料与方法

1.1研究对象

收集2014年1月至2018年12月在西安交通大学医学院第一附属医院儿科住院部治疗的652例HSP患儿的临床资料。首发267例，入院时随机分为血液灌流组(HP组)和非血液灌流组(NHP组)。具体分组方法为：2个非血液灌流患儿，1个行血液灌流患儿，按患儿入院顺序依次循环，最终HP组共91例，NHP组176例。排除未按期随访的患儿，HP组5例，NHP组13例。所有研究对象的监护人均知情同意。

1.2方法

1.2.1纳入及排除标准

纳入标准：①年龄不超过18岁，符合HSP诊断标准[5]；②不伴有其他免疫系统疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)；③无其他基础疾病。排除标准：①血小板减少；②严重的出凝血障碍；③伴有其他肾脏系统疾病，如肾病综合征、IgA肾病等；④未完成随访的患者。

1.2.2 HP的适应症及禁忌症

适应症：①确诊的HSP患儿；②实验室检查血小板正常，凝血功能正常；③生命体征平稳，无高血压、心脏病等基础疾病。禁忌证：凝血功能异常、高血压、心脏病、对灌流器过敏者。

1.2.3血液灌流方法

本研究中采用健帆HA280一次性HP器，其吸附树脂具有高效清除炎性抗体、介质和循环免疫复合物的作用，缩短了机体免疫平衡的重建时间和效果。HP是一种新的治疗HSP的方式，近年来其在HSP、HSPN的治疗中受到了广泛关注[6]。

1.2.4治疗及随访

①常规治疗：对652例患儿均于入院后采用常规治疗，包括抗过敏、对症支持治疗，卧床休息，禁过敏饮食、避免接触过敏原，伴有感染者给予抗感染治疗，对有消化道症状、关节症状、肾脏损害表现者加用肾上腺皮质激素治疗。②HP治疗：HP组在常规治疗的基础上，经家属签字同意，于入院当天或第2天行股静脉置管术、HP治疗。灌流前半小时静推肝素钠60～80IU/kg，连接静脉通路，开动血泵，血流量从50mL/min开始，若生命体征平稳，每5min增加50～80mL，15～20min后最高可增至100mL/min，灌流结束时用盐水回血法将灌流器及管道内的血液输回体内，灌流过程中每10～30min监测1次血压，HP最短时间为2h，最长时间为3h。根据临床症状消退情况，每个患儿1次治疗过程中接受3～5次灌流，每日1次，连续进行。

随访：出院患儿每2～3周门诊随诊，主要观察尿常规及皮疹有无反复。

1.2.5观察指标

一般指标：患儿年龄、性别、发病季节、所在区域、首发临床症状、诱发因素。对首发HSP两组患儿进行近期及远期疗效对比。近期疗效观察指标：①入院后皮疹、关节肿痛、腹痛及血便减轻时间；②住院日。远期疗效观察指标：①随访半年皮疹有无反复及反复的原因；②肾脏损害发生情况，1周内3次尿常规显示蛋白尿或血尿提示肾脏损害。

1.3统计学方法

2结果

2.1 HSP患儿的一般临床资料

2.1.1患儿性别及年龄分布

在652例HSP患儿中，男童340例(52.15%)，女童312例(47.85%)，男女比为1.09∶1；患儿年龄为2～16岁，平均年龄为(8.52±2.79)岁，其中男童年龄为3～16岁，平均年龄为(8.75±2.87)岁，女童年龄为2～14岁，平均年龄为(8.27±2.69)岁。

2.1.2发病区域及季节分布

在652例HSP患儿中，农村患儿414例(63.50%)，城区患儿238例(36.50%)；春季发病患儿223例(34.20%)，其次为冬季的183例(28.07%)和秋季的155例(23.77%)，仅有少数患儿在夏季发病91(13.96%)。

2.1.3患病诱因分布

在652例HSP患儿中，有192例(29.45%)患儿发病前存在明显诱因，其中最常见的诱因为呼吸道感染，占79.17%(152/192)，其次为食物过敏，占14.58%(28/192)；病原体中最常见的为支原体，占45.09%(294/652)，呼吸道合胞病毒占14.11%(92/652)，腺病毒占2.30%(15/652)。

2.1.4首发症状特点

在652例HSP患儿中，单纯皮肤症状224例(34.36%)；混合症状220例(33.74%)，其中皮肤+关节症状85例(13.04%)，皮肤+腹部症状72例(11.04%)，皮肤+肾脏损害表现63例(9.66%)；单纯关节症状82例(12.58%)，单纯腹部症状68例(10.43%)，单纯肾脏损害表现58例(8.90%)。

2.2首发HSP患儿治疗效果的比较

根据是否采用HP治疗，将267例首发HSP患儿分为HP组和NHP组。

2.2.1两组患儿一般资料的比较

两组患儿的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，其所在区域分布差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况的比较结果Table 1 Comparison of general information of the children between the two

2.2.2两组患儿近期和远期疗效的比较

近期疗效显示：HP组患儿的皮疹消退时间、腹痛血便缓解时间、关节疼痛缓解时间均短于NHP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，HP组患儿的平均住院日也短于NHP组，差异有统计学意义(P<0.05)；远期疗效显示：HP组患儿的皮疹复发率低于NHP组，差异有统计学意义(P<0.05)，HP组患儿在随访期间进展为HSPN的发生率低于NHP组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿疗效的比较结果Table 2 Comparison of curative effect of the children between two

3讨论

3.1 HSP的流行病学及临床特征的分析

儿童HSP是免疫复合物所致的血管变态反应性疾病，因各地气候、环境等不同，其发生存在一定的地区差异，主要表现在诱发因素、发病季节等方面。本研究显示，HSP患儿的平均年龄为(8.52±2.79)岁，男童多于女童，男女比为1.09∶1，考虑可能与遗传有关；农村地区患儿发病率(63.50%)明显多于城区患儿(36.50%)，推测可能与农村城镇化水平加快，导致空气、水源、土地、家居、玩具等污染，导致农村儿童HSP危险因素增多有关。本研究中29.45%)的HSP患儿存在诱发因素，以呼吸道感染多见，与有关报道[7-8]一致，考虑与感染诱发免疫炎症反应有关。本研究显示，常见病原有支原体、呼吸道合胞病毒，腺病毒亦可见。有研究对韩国2013年至2016年16 940名18岁以下HSP患者进行了多中心研究，其显示上呼吸道感染是最常见的诱因，以呼吸道病毒多见，如肠道病毒、呼吸道合胞病毒等[8]。本研究与其结果不同，考虑可能与区域差异及病原检测范围有关。本研究中HSP以春冬季多发，其与呼吸道感染性疾病的高发季节相吻合，与有关报道[8-10]一致。

3.2 HP治疗HSP的近期及远期疗效的分析

HSP的病因和发病机制尚不明确，主要与免疫和遗传有关[11-12]。免疫因素在HSPN的发病过程中也起着重要作用[13-14]。药物治疗可以抑制炎症因子的生成，但对已生成的大量炎症因子却不能快速清除。HP可清除HSP患儿血液中的内源性或外源性免疫复合物，从而控制和改善临床症状[15-17]。HSP短期预后较好，长期预后主要与肾脏受累程度有关，治疗上病情轻者多以对症治疗为主，病情重者多采用激素、免疫抑制剂、HP等个体化治疗方案。在HP治疗HPS近期疗效的观察中显示，对于重症HSP是获益的[17-19]，对肾损伤是否获益的研究较少且观点不一致[17，19]；在远期疗效的观察中对皮疹反复及肾损伤是否获益的研究更少，观点不统一[20-21]。本研究中观察近期疗效显示：HP组患儿的皮疹消退时间、腹痛血便缓解时间、关节疼痛缓解时间均显著短于NHP组(P<0.05)，平均住院日也短于NHP组(P<0.05)，提示HP治疗HSP患儿的近期疗效显著，与既往研究相符[17，20，22-23]。本研究中对患儿进行随访发现，HP组患儿的皮疹复发率低于NHP组(P<0.05)，提示HP可减少HSP患儿远期皮疹的反复，与其他研究结果不同[22-23]。本研究中观察远期疗效显示：HP组肾脏损害进展为HSPN的发生率(14.29%)低于NHP组(18.18%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。因此HP对远期肾脏损害的治疗效果仍需进一步行大样本多中心的研究。

综上所述，感染是儿童HSP最常见的诱因，约1/3的HSP患儿以皮疹为首发症状，农村地区发病率高于城区。HP治疗HSP患儿可在短时间内减轻临床症状，并减少远期皮疹复发率，对远期肾脏损害是否获益仍需大样本多中心的研究。