经阴道聚丙烯网片改良盆底重建术治疗盆腔器官脱垂患者的疗效分析

李 靓，张晓平，张贺静，刘 莉，崔浩森

(安徽医科大学附属阜阳医院妇产科，安徽 阜阳 236000)

盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性的常见病，主要是各种原因导致盆底支持组织松弛或缺损，合并邻近器官位置发生变化，引起盆腔脏器脱垂(Pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁、小便困难、排便困难等症状，严重影响女性的身心健康及生活质量[1]。其中以POP最为常见，我国成年女性发病率约为9.60%，其中65岁以上的发病率高达15.00%[2-3]。中、重度POP主要以手术治疗为主，常见的有阴道(子宫) 骶骨固定术、骶棘韧带固定术、全盆底重建术等[4]。但近年关于全盆底重建术的并发症得到关注，如术中周围血管神经损伤、网片暴露、侵蚀、置入网片后出现性交痛及盆腔疼痛等[5]。而改良盆底重建术主要以阴道后路悬吊术为主，可保持盆底结构的完整性，但目前对于该术式对患者的远期影响研究较少[6]。本研究对手术患者进行术后为期5年的长时间随访来观察探讨改良手术用于 POP患者的生活质量情况，为预防和减少经阴道聚丙烯网片盆底重建术后并发症，改善患者生活质量提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年11月到2018年6月在安徽医科大学附属阜阳医院妇产科收治的经盆腔器官脱垂定量分期法(Quantitative staging of pelvic organ prolapse，POP-Q)确定为Ⅲ～Ⅳ度并接受经阴道聚丙烯网片改良盆底重建术的56例患者，平均年龄54.80±1.02岁(43～84岁)，其中完成术后60个月随访病例共48例，60个月累积失访率14.29%。56例患者中子宫脱垂合并前壁脱垂Ⅲ～Ⅳ度41例，子宫脱垂合并后壁脱垂Ⅲ～Ⅳ度7例，子宫脱垂合并前后壁脱垂Ⅲ～Ⅳ度3例；合并张力性尿失禁2例，有4例合并小型子宫肌瘤。纳入标准：①POP-Q分度：Ⅲ～Ⅳ度；②符合盆底重建术适应症；③未接受激素替代治疗；④均签署知情同意书。排除标准：①既往已接受相关盆底手术或其他子宫卵巢手术史者；②合并妇科恶性肿瘤者；③有其他脏器严重功能障碍者或手术不耐受者；④拒绝使用网片者。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2手术方法

手术前告知患者相关情况，置入经过裁剪的不可吸收的聚丙烯网片，可选择中质不可吸收聚丙烯网片(GynemeshTMPS)、轻质不可吸收聚丙烯网片(TiLOOP轻质网片)和超轻质不可吸收聚丙烯网片(TiLOOP超轻质网片)。所有手术均在全身麻醉下进行，取膀胱截石位。分离阴道膀胱间隙向游离达闭孔内肌筋膜，使膀胱与阴道间隙分开，平尿道口水平在耻骨降支外缘切开皮肤0.5cm，在其下2cm、外1cm切开皮肤0.5cm，沿耻骨降支用特殊穿刺器穿透盆筋膜腱弓，退出穿刺器带入自行裁剪聚丙烯网片(蜻蜓状)的前后臂，使之无张力贴敷于膀胱阴道间隙，调整后缝合固定，并缝合阴道壁包埋网片；切开阴道后壁，分离阴道直肠间隙达坐骨棘，在肛门外下3cm切开皮肤0.5cm，用穿刺器从臀部切口向内穿刺，经肛提肌板后方经骶棘韧带穿出，退出穿刺器外鞘，将穿刺器的内芯保留，用7号丝线带入自行裁剪聚丙烯网片(锚状)的臂，使之无张力贴敷于直肠表面，调整后缝合固定，并缝合阴道壁包埋网片。合并张力性尿失禁的患者可同时行无张力尿道悬吊术(TOT)手术；根据患者子宫脱垂程度及意愿选择是否切除子宫。术后预防使用抗生素24小时，观察患者阴道出血、伤口疼痛和下肢活动等。

1.3观察指标

①记录手术时间、出血量等手术相关指标；②术后并发症(网片外露、疼痛、尿失禁、排便不适、下腹坠胀感)；③术后POP-Q各点恢复情况：参照POP-Q量表评价术前及术后随访期间患者盆腔位点Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、TVL、Pb 和 Gh的变化情况，从而判定治疗效果。POP-Q分度≤Ⅰ为客观治愈，POP-Q分度≥Ⅱ为客观复发；④手术前及术后标准化问卷[7]评分：所有患者在手术前及手术后随访进行盆底功能障碍相关标准化问卷调查，所有问卷由患者独立填写，包括：盆底功能障碍问卷-20(Pelvic Floor Distress Inventory Short Form20，PFDI-20)，主要评估盆底脏器脱垂障碍、排便功能及泌尿功能，分值越高，患者生活质量受影响越大；盆底功能障碍问卷-7(Pelvic floor impact questionnaire-short 7，PFIQ-7)，主要评估盆底脏器脱垂对生活的影响、对肠道功能的影响及对排尿功能的影响，分值越高，患者生活质量受影响越大；盆底器官脱垂/尿失禁及性功能调查问卷-12(Pelvic floor organ prolapse/urinary incontinence and sexual function questionnaire-12，PISQ-12)，主要评估性功能及性生活质量，分值越高，性功能越好及性生活质量越高。

1.4术后随访

术后1个月、3个月、6个月进行定期随访，12个月后每年随访一次，共随访60个月，收集记录各项观察指标。

1.5统计学方法

2结果

2.1患者一般情况及手术情况

依据纳入排除标准共收集56例患者，平均年龄54.80±1.02岁(43～84岁)，其中完成术后60个月随访病例共48例，60个月累积失访率14.29%。其中行TOT手术者4例(无子宫切除患者)；手术时间94.2～123.8分钟，术中出血约为263～490mL，所有患者均未输血，手术顺利，均未出现血管、脏器及神经损伤，术后排尿、排便无困难，无发热、尿路感染、疼痛等不适，均痊愈出院。其中48例患者术后60个月随访期间，有6例出现少许网片外露，患者有性交时异物感，予局部剪除外露部分后好转；有1例出现中盆腔Ⅰ°脱垂，不影响患者术后生活质量。随访期间，暂无复发及其他并发症发生。

2.2患者手术前后POP-Q评分情况

经过治疗后，患者术后6个月、12个月、24个月、36个月、48个月及60个月解剖位点 Aa、Ba、Ap、Bp、C、D、Gh、Pb 及TVL的POP-Q评分和术前均有统计学差异(F=17.60～371.70，P<0.01) ；经LSD多重比较结果显示：解剖位点Aa、Ba、Ap、Bp、C及TVL在术后60个月间POP-Q评分均无统计学差异(P>0.05)；解剖位点D、Gh和Pb 的POP-Q评分均较术后6个月、12个月、24个月、36个月、48个月的POP-Q评分无统计学差异(P>0.05)，但与术后60个月POP-Q评分间均有改变，差异有统计学意义(P<0.05)；解剖位点Gh的POP-Q评分术后6个月、12个月、24个月、36个月、48个月的POP-Q评分间均有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后POP-Q评分情况比较Table 1 Comparison of POP-Q scores of the patients before and after surgery

2.3 患者术手术前后生活质量评价

患者术后6个月、12个月、24个月、36个月、48个月及60个月PFDI-20和PFIQ-7评分均较术前明显降低，生活质量改善明显(F=66.23，P<0.01；F=77.96，P<0.01)，术后12个月PFDI-20和PFIQ-7评分最低，生活质量较其他时间段均高(P<0.05)；患者术后60个月随访期间PISQ-12评分均高于术前，性生活质量均较术前明显改善(F=190.00，P<0.01)，术后6个月、12个月、24个月、36个月患者的PISQ-12评分均高于术后48个月及60个月，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者术前与术后生活质量及性生活质量评分情况比较Table 2 Comparison of scores in quality of life and sexual life quality of the patients before and after surgery

3讨论

3.1经阴道聚丙烯网片改良盆底重建术对POP患者的治疗现状

生殖器官正常位置的维持依靠多层肌肉、筋膜及子宫韧带解剖和功能正常，当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器下移，称为POP，包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂[7]。有报道显示，我国成年女性发病率约为9.60%，65岁以上的发病率高达15.00%，其中接受手术治疗的几率仅为10.00%～20.00%，其发病率随着年龄增加而升高，严重影响患者的身心健康及生活质量[2-3]。手术是治疗中重度 POP 的主要治疗手段，可以达到快速恢复盆底脏器组织正常解剖结果及显著改善临床症状的效果，常见的有阴道(子宫)骶骨固定术、骶棘韧带固定术、髂尾肌筋膜固定术及全盆底重建术等[8]。盆底重建手术种类繁多，经历了缝线修补(阴道重叠术)、网片局部修补、全盆底重建，但目前治疗盆腔器官脱垂尚无金标准手术方式。与传统手术相比，全盆底重建术虽然取得了较高的术后治愈率，但关于全盆底重建的手术并发症得到越来越多的重视，如术中周围血管神经损伤、网片的暴露、侵蚀，置入网片后患者出现性交痛及盆腔疼痛等[9]。而改良盆底重建术是将一种特定形状似“蜻蜓”的聚丙烯网片进行盆底植入重建。成品prolift网片价格昂贵，并不完全适合中国妇女的盆腔结构，而聚丙烯网片材质柔软，微创、经济适用，可根据患者的个体差异或症状而裁剪网片的大小和形状，使之更敷贴不同个体组织[10]，因此，患者的依从性良好，术后无明显异物感。本研究使用聚丙烯网片的改良盆底功能重建术，根据病人不同程度的脱垂情况，对网片进行修剪，将网片固定于前盆腔，对于伴随中盆腔脱垂的患者行骶棘韧带悬吊术，伴随阴道后壁脱垂的患者行阴道后壁修补术。合并张力性尿失禁的患者可同时行TOT手术；根据患者子宫脱垂程度及意愿选择是否切除子宫，本研究手术时间94.2～123.8分钟，术中出血约为263～490mL，所有患者均痊愈出院，术后5年随访期间，有6例出现少许网片外露，患者有性交时异物感，予局部剪除外露部分后好转；有1例出现中盆腔Ⅰ°脱垂，其他并发症发生。本研究经过治疗后，患者术后5年各解剖位点的POP-Q评分情况均较术前评分显著改变，且术后5年期间各指示点评分均无统计学差异，表明手术治疗效果稳定。因此基于植入聚丙烯网片的改良全盆底重建术能够有效地治疗以中盆腔脱垂为主的中重度POP 患者，手术时间较短、术中出血量较低且恢复快、手术并发症较少，能够较好地恢复，患者主客观满意度高。

3.2经阴道聚丙烯网片改良盆底重建术后生活质量评估

改良全盆底重建术治疗 POP 可保持盆底结构的完整性，短期内具有良好的效果。但既往学者通过对患者进行长期随访来探讨手术的远期影响研究较少[11]。本研究对手术患者进行术后为期5年的长时间随访来观察探讨改良手术用于 POP患者的生活质量情况，采用PFDI-20、PFIQ-7对患者术前术后的生活质量评分情况进行比较，结果显示，患者术后6个月、12个月、24个月、36个月、60个月PFDI-20和PFIQ-7评分均较术前明显降低，生活质量改善明显，术后1年PFDI-20和PFIQ-7评分最低，生活质量较其他时间段均高。此外，本研究使用 PISQ-12来评估患者术前术后主要评估性功能及性生活质量，结果提示患者术后随访60个月期间PISQ-12评分均高于术前，性生活质量均术前明显改善，但术后6个月、12个月、24个月、36个月患者的PISQ-12评分均高于术后48个月和术后60个月，说明术后4～5年患者可能会出现性生活质量下降。既往研究也显示，植入网片的改良全盆底重建手术在长期随访中可以降低 PFIQ-7 及 PFDI-20，提高患者生活质量，但是子宫切除的患者性生活质量比保留子宫的患者性生活质量更差，可能是由于盆底神经末梢损伤及性生活中缺少子宫收缩所导致，同时女性对盆底疾病的预防保健知识掌握不足，术后的护理及心理疏导效果不好，也是导致部分 POP 患者手术后性生活频率及质量不高的重要原因。

综上所述，对Ⅲ～Ⅳ度POP患者的手术治疗，阴道置入合成网片仍是一个重要的手术方法，在没有其他替代材料出现之前，聚丙烯网片仍是可以选择的补片。经阴道聚丙烯网片改良盆底重建术经济、微创、安全，能有效改善患者术后生活质量，降低术后复发率等特点，值得在基层医院借鉴推广。