阴茎多发性神经鞘瘤1例并文献复习

周 槟 龙 智 阳建福 贺 思 蒋志强

中南大学附属湘雅三医院泌尿外科（湖南长沙 410000）

神经鞘瘤常见于颅神经，其次可发生于头面部、舌部的周围神经[1]。极少发生于泌尿生殖系统，阴茎多发性神经鞘瘤更为少见，临床诊断一般较困难，通常依据术后病检及免疫组化结果明确诊断。我院近期收治1例阴茎根部多发性结节患者，通过手术及病理诊断为阴茎神经鞘瘤。现报告如下：

一般资料

患者，男，33岁，因发现阴茎根部结节5年于2020年8月28日入院，患者自诉5年前可触及左侧阴茎根部结节，5年来结节逐渐增大，约豌豆大小，3月前于阴茎根部近尿道处发现一新发绿豆大小结节，两个结节均无触痛，勃起时阴茎无弯曲，无性交及勃起疼痛。既往体健，无阴茎手术及外伤病史，无神经鞘瘤遗传家族病史。查体：阴茎根部左侧可触及一结节，约豌豆大小，正中近尿道处触及一结节，约绿豆大小，质地较硬，光滑，固定，无压痛，与白膜界限不清。B超示：尿道海绵体旁可见一大小约8×4mm低回声为主的混合回声结节，界清；左侧阴茎海绵体旁可见一个大小约18×10mm的混合回声结节，界清（图1a）。CT提示：平扫及动脉期可见耻骨前弯处阴茎海绵体左缘见一11×9×13mm稍低密度结节，稍突出于阴茎轮廓外，边界较清，延迟期与海绵体分界不清（图1b）。评估患者勃起功能，勃起功能正常（图1c）。于2020年8月31日拟行阴茎硬结切除+补片修补术，术中于阴茎根部左侧硬结上方弧形切开皮肤，逐层分离，于左侧阴茎海绵体近耻骨处外侧可见一灰白色结节、约蚕豆大小，质韧，紧贴结节边缘小心分离，见结节与阴茎海绵体无粘连，遂放弃补片修补，同法切除尿道海绵体旁结节，术后病检结果提示：尿道海绵体旁结节组织2块，似有包膜，灰白，实性，质中，梭形细胞肿瘤（图2a），免疫组化：CK(-),GFAP(-),CD117(-),CD34(-),SMA(-),S100（++），Vimentin（+），SOX-10(+),EMA(-),Ki67（10%）,病理结合免疫组化符合神经鞘瘤。

图1 为本例阴茎神经鞘瘤影像学特点及勃起功能评估

图2 神经鞘瘤的病理

讨 论

神经鞘瘤病因暂不明确，其来源可能为schwann细胞或神经鞘的神经纤维细胞，大部分肿瘤为良性，呈单个、缓慢生长。对于其发病机制暂未找到明确的病因，有学者通过对39例散发性脊髓神经鞘瘤患者的基因研究，认为神经鞘瘤与NF2基因的突变或缺失有关[2]。NF2基因位于22ql2.2,其包含了17个外显子，Merlin蛋白是其编码产物，Merlin蛋白是一种肿瘤抑制蛋白。有研究表明敲除小鼠NF2基因可导致Merlin蛋白的失活[3]，减少神经鞘瘤的发生。有学者对人神经鞘瘤细胞的检测显示，其细胞膜上的Rac通路及其效应器PAK活性明显升高，抑制Merlin蛋白的产生，从而引起肿瘤细胞对细胞外信号应答，导致肿瘤细胞的增殖[4]。同时也有研究发现神经鞘瘤的发生可能与其他基因（例如：SMARCB1、LZTR1、PRKARla等）有关，但目前大多数学者认为主要是NF2基因突变或缺失及其编码蛋白Merlin蛋白降低导致神经鞘瘤的发生，虽然有许多文章表明，阴茎神经鞘瘤的发病机制与基因有关，但患者拒绝完善基因检测，因此该患者的发病是否与NF2基因或其他基因有关，暂不明确。

阴茎神经鞘瘤常表现为逐渐增大的无痛性结节，多发生在阴茎背侧和阴茎体，患者常以性功能障碍（如勃起功能障碍、阴茎弯曲异常、射精疼痛和性交疼痛等）就诊[1]，临床上容易误诊为阴茎硬结、脂肪瘤及纤维瘤等。目前已报道的阴茎神经鞘瘤大多位于阴茎背部[1]，有学者研究发现阴茎神经鞘瘤引起性功能障碍，主要取决于其生长部位，位于Buck筋膜及白膜之间的阴茎神经鞘瘤，会引起勃起时疼痛，位于皮肤及皮下组织者则不会引起勃起或性交疼痛，同时位于阴茎根部的神经鞘瘤比发生于阴茎头及阴茎体的神经鞘瘤，更少出现性功能障碍[5]。本例患者以阴茎根部逐渐增大、增多的无痛结节就诊，符合阴茎神经鞘瘤的临床特点，术中发现肿块未侵犯白膜，未影响患者的性功能，结节的发生部位与常见的阴茎神经鞘瘤的发生部位有差异,多发的阴茎根部神经鞘瘤，且阴茎腹侧及背侧同时存在，在临床上极为罕见，目前暂未发现文章报道。

影像学检查在一定程度上可以辅助神经鞘瘤的诊断[6]，但特异性不高，其临床价值主要在于一定程度上反映肿瘤的良恶性。目前大多神经鞘瘤超声表现为低回声包块，有完整包膜[1,7]，本例彩超表现为混合回声结节，进一步说明彩超对于诊断阴茎神经鞘瘤无明显特异性。外周神经鞘瘤CT检查的典型特征为低密度结节，边界清晰，光滑，外周包绕密度稍高的完整包膜。MRI检查典型特征为沿神经干走行生长的椭圆形肿瘤，可出现各种特征性磁共振征象（靶征、脂肪分离征、神经出入征等）[6]。本例患者术前考虑良性结节，未完善核磁共振检查，CT平扫时呈低密度、边界清晰的外突结节，但延迟相与阴茎海绵体分界不清，与阴茎硬结症难以鉴别。目前主要根据术后病理学检查及免疫组化来诊断阴茎神经鞘瘤。

神经鞘瘤的病理学特点为瘤体有完整的包膜，其切面可呈淡红、灰白或黄色，有时可见囊肿，其内含有血性液体，通常由变性引起。本例病例瘤体呈灰白色、质硬、有完整的包膜，与周围组织边界清晰，符合神经鞘瘤的病理组织学表现。阴茎神经鞘瘤的免疫组化以S100蛋白阳性作为特异性诊断指标，同时在对其良恶性区分上也有诊断意义，S100作为分子标记物在鉴别诊断神经系统肿瘤方面研究较为成熟，通常用于检测在神经系统肿瘤中神经嵴的分化[8]，在良性病变中，通常表现为弥漫分布强阳性表达（如图2c所示），而在恶性神经鞘瘤中S100表达微弱且集中，这也能对肿瘤的良恶性及其预后有一定指导意义。本例病例中免疫组化 提 示S100（++），Vimentin（+），SOX-10(+)，S100及SOX-10阳性均提示患者肿瘤良性，且与神经系统相关[9]，Vimentin蛋白阳性通常提示肿瘤恶变可能，在国内已报道的阴茎恶性神经鞘瘤中发现有病例表现为Vimentin蛋白阳性，在国内已报道的良性病例，暂未发现Vimentin蛋白阳性病例，本例患者Vimentin蛋白阳性，同时S100强阳性符合良性肿瘤的诊断，暂不能提示Vimentin蛋白在诊断阴茎神经鞘瘤良恶性上存在意义，但其一般提示恶性肿瘤，本例仍然需长期随访。

神经鞘瘤目前主要的治疗方式为手术治疗及放射治疗，颅内神经鞘瘤病变，因手术操作难度大，且部位特殊，有采用立体放射治疗，预后较手术治疗无明显差异，但在阴茎神经鞘瘤已报道的病例中，暂未发现采用放射治疗病例，本例患者采用手术治疗，于结节上方皮肤做小切口，术中尽量避免损伤白膜，尽可能减少对手术患者性功能的影响，有利于预后。目前手术切除仍是阴茎神经鞘瘤最佳的治疗方式，术后预后较好，但仍有复发及恶变的风险[1]。