经皮肾镜碎石术与经尿道输尿管软镜碎石术治疗直径2～4cm肾结石的疗效与安全性比较

郭树刚 曾 伟

中国人民解放军联勤保障部队第990医院信阳院区泌尿外科，河南省信阳市 464000

肾结石为泌尿外科较为常见的一种疾病，全球的发病率维持在5%～15%[1]。经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是临床治疗直径>2cm肾结石患者的首选方案[2]。PCNL虽然结石的清除率较高，但治疗时需对肾实质进行穿刺与扩张来设立通道，从而无法避免对患者肾实质以及周围的器官产生损伤[3]。随着医疗技术发展，治疗肾结石出现经尿道输尿管软镜碎石术(Flexible ureteroscope，FURS)新方法。有研究[4]证实,当肾结石≤2cm时，相比PCNL，FURS的创伤更小，缩短患者术后的住院时间，但就目前治疗直径2～4cm肾结石的研究文献极少。本文对直径在2～4cm的肾结石实施PCNL与FURS治疗，并比较两种方法的疗效与安全性，旨在为肾结石患者选择最合适的碎石方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年2月—2019年2月收治的直径2～4cm肾结石患者90例，年龄20～65岁，结石最大直径2～4cm。纳入标准：经过静脉肾盂造影、泌尿系相关彩超与腹部CT等检查确诊为肾结石，直径为2～4cm，肾解剖均无结构异常现象，凝血功能正常等。伦理委员会审批合格，患者及其家属知情同意。排除标准：既往手术史，肾重度积脓或积水，输尿管严重畸形或狭窄，合并尿路严重感染，心肺功能不全，手术不耐受等。将所选患者按随机数字表法分为F组和P组，各45例。F组男25例，女20例，平均年龄(49.86±2.47)岁，平均结石直径(3.47±0.18)cm；P组男24例，女21例，平均年龄(49.52±2.93)岁，平均结石直径(3.52±0.16)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 P组患者实施PCNL治疗：患者行全身麻醉，取截石位，经尿道将肾镜置入膀胱腔并保留下F5输尿管的导管。患者变更为俯卧位，腰腹部使用小枕进行垫高，再利用 B 超进行定位后，在患者肩胛下角线、腋后线与第11肋间进行穿刺，当拔除穿刺针芯时会产生尿液引出。置入斑马导丝，选取尖刀将患者皮肤筋膜切开1cm，依据 F10 进行顺序扩张通道，直到F18，并置工作鞘于其中，引流出淡黄色的尿液，采取激光击碎结石，结石碎块由水流自患者肾镜鞘里带出。集合系统进行检查，确认无明显的结石残留，经导丝顺行的F5 双J 管置入当成输尿管的内支架。肾造瘘管从工作鞘中置入后将工作鞘退出，接着缝合患者皮肤的切口并将肾造瘘管进行固定。手术后第3天进行腹部X线片复查，若仍检查出残石，实施二期PCNL; 若未查出残石，即拔除肾造瘘管。

1.2.2 F组患者实施FURS治疗：术前2周患者均行双J管置入。手术前进行全身麻醉，患者维持平卧位，保持膀胱截石取位，消毒后铺巾。自患者尿道的外口处把输尿管镜插入并推入患者膀胱，接着把预先给患者留置的双J管拔除。朝输尿管的开口处经输尿管镜置入斑马导丝，依导丝的引导在输尿管的上段处置入Fr12/14扩张鞘并进行固定。接着将斑马导丝退出，选取Olympus P3纤维的输尿管软镜沿之前扩张鞘到达患者肾盂水平处，调节镜头的角度进行寻石。置入激光光纤并将结石抵住，不断调节角度直到结石全部击碎。维持术野可选用注射器进行生理盐水的手工灌注清洗。利用低能且高频的激光功率将结石粉碎成<2mm的碎片，使用 Fr1.9取石篮取出3～4mm的结石碎片，利用输尿管的软镜朝输尿管内留置斑马导丝，接着退出 FURS与扩张鞘。输尿管镜进行更换后再置入患者膀胱，依据斑马导丝的引导，将 F6双J管留置1根后退出斑马导丝与输尿管镜，并留置尿管。手术后第3天进行腹部X线片复查，若仍检查出残石，实施二期FURS; 若未查出残石则无须再进行处理。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者手术时间、术中出血、术后VAS 疼痛、住院时间、手术清石率与并发症，进行组间比较。(2)视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者疼痛程度：纸上划一条长为10cm的横线，一端为0，显示无痛；另一端则为10，显示剧痛；中间部分则为不同程度疼痛，患者依照自身感觉于横线处划一个疼痛程度的记号。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 F组手术时间长于P组，而术中出血量、术后VAS评分、住院时间均优于P组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 手术清石率与并发症比较 F组再次就诊率高于P组，一次手术清石率与输血、尿路感染率低于F组，但差异无统计学意义(P>0.05)；F组发热率低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术清石率与并发症比较[n(%)]

3 讨论

肾结石在泌尿外科的发病率为40%～50%，且具有较高的复发率，严重影响患者的身体健康，临床早期采取开放手术治疗，因其会产生较大手术创伤，出血量过多且极易产生感染等问题逐渐被微创手术取代[5]。PCNL由于创伤小且效果显著得到广泛使用，为目前临床治疗直径>2cm肾结石的首选方法，但其术中与术后都会产生大量出血、术后漏尿与感染等不良并发症，威胁患者的生命安全。FURS能进入输尿管硬镜无法到达的肾盏与肾盂处实施碎石，当术中患者的结石变更位置依旧能依靠输尿管软镜来有效清理，且输尿管软镜鞘能对患者输尿管壁起到保护作用，从而避免手术操作损伤患者的输尿管。

国内外研究发现，治疗直径2～4cm的肾结石时，PCNL手术耗时更短、且清除率较高、疗效较好，但同时具备创伤更大、患者疼痛率高、恢复时间较慢等缺点。FURS虽手术耗时长且清除结石率不显著，但该方法顺着人体的腔道实施碎石，故创伤更低、疼痛率更小，患者术后恢复快等优势。本文结果显示，F组手术时间比P组更长，而术中出血量、术后VAS评分、住院时间均优于P组；F组再次就诊率高于P组，P组一次手术清石率与输血、尿路感染率均高于F组；F组发热率低于P组。提示FURS手术所需时间高于PCNL，FURS清石率低于PCNL，FURS并发症与手术其他相关指标均优于PCNL，FURS安全性能更高，患者可以根据自身情况进行选择。

综上所述，PCNL与FURS治疗直径2～4cm肾结石疗效各具优势：PCNL手术时间更短，清石率更高；FURS创伤较小、术后疼痛率低、住院时间更短，有效保护患者肾功能，安全性更高。由于本研究样本数据量较低，故仍需采取更多量样本进行前瞻性的随机临床研究。