吸入性外源性脂质性肺炎1例

吴建兵 曹顶贵

江苏省金湖县人民医院呼吸科 211600

外源性脂质性肺炎(Exogenous lipid pneumonia，ELP)是一种少见的疾病。由于该病例比较少见，许多临床医师对其认识程度尚不够，常被忽视、漏诊、误诊或延误诊断。在2020年3月新型冠状病毒肺炎疫情期间，呼吸科收治了1例急性吸入性外源性脂质性肺炎患者，诊疗过程虽然曲折，但最终成功进行综合治疗，现报道如下。

1 临床资料

患者女，76岁，以“进食梗阻、畏寒、发热、咳嗽、咳痰半天”为主诉于2020年2月18日入院。患者半天前进食蛋黄后出现梗阻，持续数小时后自行好转，并出现畏寒发热，咳嗽咳痰，咳少许白色黏液痰，急诊以“肺部感染”收住我科。入院时，患者时有梗阻感，可进半流质食物。既往史：10年前因胃癌行胃大部切除；5年前有食管癌放疗史，术后出现进食梗阻，在外院多次行“食管狭窄扩张术”。否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史。个人史、月经婚育史及家族史无异常。查体：T 38.6℃、P 100次/min、R 21次/min、BP 140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，胸廓无畸形，叩清音，呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音。心律齐，未及病理性杂音，其余体检未见明显异常。辅助检查：SpO293%(未吸氧)。血常规：白细胞5.84×109/L，中性粒细胞比率91.8%。降钙素原、超敏C反应蛋白无异常。胸部CT(图1)：(1)食管术后改变；(2)两肺感染；(3)主动脉硬化。心电图：窦性心动过速，肢导联低电压。

图1 2020年2月18日胸部CT诊断

结合患者病史及相关检查，初步诊断为肺部感染、食管癌放疗后、胃癌术后。入院后完善相关检查：各项常规检查、痰培养+药敏、血培养+药敏、肺炎支原体抗体、结核感染T细胞检测、甲乙型流感病毒检测、4次新型冠状病毒核酸检测阴性。上消化道造影未见食管气管瘘。先后给予哌拉西林舒巴坦+热毒宁4d、比阿培南+左氧氟沙星+帕拉米韦5d、莫西沙星等抗感染，止咳祛痰等处理。患者体温始终在36.2～38.2℃波动，复查血常规无异常；血气分析无低氧血症及二氧化碳潴留； C反应蛋白由90.21mg/L上升至258.34mg/L；血降钙素原升至1.431ng/ml；3次复查胸部CT(图2～4)示病灶持续进展。由于疗效差，经反复多次和家属沟通后得知：患者在住院数小时前曾口服蛋黄，出现梗阻后吞服麻油以润滑食道，并呛咳。综合入院来的各项诊疗措施，老年患者有胃癌手术史，食管癌放疗术后，有胃食管重构史，经查阅相关文献，考虑该患者为吸入性外源性脂质性肺炎。由于处于新型冠状病毒肺炎疫情期间，行支气管镜检查及肺泡灌洗等检查受限，故调整治疗措施，予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg ivgtt qd，患者病情持续改善，咳嗽、咳痰好转，无发热等不适。9d后复查：血常规、降钙素原未见异常；C反应蛋白降至21.12mg/L；胸部CT(图5)示病灶明显吸收。患者于2020年3月10日出院，出院后1周内继续口服泼尼松10mg qd；嘱1个月后复查胸部CT，呼吸科门诊随访。

图2 2020年2月22日胸部CT复查诊断

图3 2020年2月27日胸部CT复查诊断

图4 2020年3月1日胸部CT复查诊断

图5 2020年3月8日胸部CT治疗后复查诊断

2 讨论

脂质性肺炎是一种由于类脂物质在肺内集聚引起的非常见疾病[1]。外源性脂质性肺炎，吸入的油或脂肪进入呼吸道后，难以通过纤毛黏液机制清除；动物油在气道内可引起强烈的炎症；植物油和矿物油一般不会引起即时炎症反应，长期吸入会导致异物反应；镜下见含脂物质积聚肺泡内，可见被巨噬细胞吞噬，巨噬细胞吞噬的异物型反应，肺泡和组织间隙充血、炎性细胞浸润及纤维化[2]。

外源性脂质性肺炎比较少见，诊断基于以下三个重要因素：(1)接触油或脂肪的病史，有吸入和/或被吸入的风险；(2)放射学特征性发现；(3)痰、肺泡灌洗液、组织病理学标本存在富含脂质的巨噬细胞[3]。吸入的油或脂肪有：凡士林、矿物油泻药、油性滴鼻剂、牛奶、罂粟子油等。含脂物质到达肺泡时发生外源性脂质性肺炎，临床表现呈非特异性，容易与其他类型的肺炎相混淆。根据吸入油或脂肪的类型、数量、频率和时间长短分为两类：急剧、短暂、大量吸入油或脂肪，或因意外误吸而急性引起的急性外源性脂质性肺炎；长期、反复、低剂量吸入油或脂肪可导致慢性外源性脂质性肺炎[4]。急性外源性脂质性肺炎非常罕见，如喷火表演时口含汽油、柴油或液体石蜡，不慎吸入肺内所致。若吸入量少，可表现无症状或症状轻微；若短期内大量吸入，或稠厚油性物质吸入气道后可阻塞气道，在短时间内引起发热、咳嗽、咳痰；有报告称，在意外吸入煤油的几个小时后，可出现发热、咳嗽和胸膜炎性胸痛等感染性肺炎症状；严重时可出现类似于急性呼吸窘迫综合征的呼吸困难症状[5]。胸部影像学检查表现为肺部感染等非特异性表现。慢性外源性脂质性肺炎，则通常是由于长期反复吸入，导致油或脂肪在肺泡内聚集，并引起巨噬细胞吞噬的异物反应，患者可能会出现咳嗽、胸痛、咯血、间歇性发热或白细胞增多，合并肺间质纤维化时可出现呼吸困难,此外少见的有胸腔积液、气胸等。

在中国农村地区，特别是老年人，基于前辈或既往经验，在偶尔发生吞咽困难时，以口服植物油和/或吞服蛋黄以缓解进食不畅。该患者为老年女性，10年前有胃大部切除病史；5年前因进食梗阻被诊断为食管癌，基于年龄、基础疾病、胃大部切除史，手术风险较大，给予食管癌放射治疗以延缓肿瘤进展，延长生命。放射治疗后仍时有进食梗阻，需每隔一段时间进行食管扩张。由于患者曾行胃大部切除术，食管下端解剖结构破坏，抗返流机制受损；食管癌放疗后照射部位可出现瘢痕，进食梗阻未能改善，有发生吸入性肺炎的危险因素。患者每次出现进食梗阻时，基于习惯及经验常吞服植物油、蛋黄以缓解梗阻感。该患者本次发病前进食梗阻后曾口服植物油，并出现呛咳，导致发生急性外源性脂质性肺炎。所以，追踪病史是诊断外源性脂质性肺炎的重要线索。如患者有引起吸入脂类的病史，在初次就诊时被忽略，可导致漏诊或延误诊断。故在疗效不理想时，医生应仔细询问患者的病史。

迄今为止，外源性脂质性肺炎的治疗方法未得到很好的研究，未能建立标准的治疗方案。现有的治疗经验来源于已发表的病例报告：即避免吸入含脂物质，使用抗生素、糖皮质激素，肺泡灌洗。外源性脂质性肺炎常合并细菌感染，应合理使用抗生素治疗 。有病例报道证明，用含有乳化剂的肺泡液行分段肺泡灌洗，不仅可以直接清除脂质，而且能减轻肺泡浸润[6]。肺泡灌洗液中可见炎细胞，巨噬细胞吞噬脂质，故使用糖皮质激素用于外源性脂质性肺炎。但是，糖皮质激素的功效主要取决于炎症反应轻重程度，可静脉给予甲泼尼龙琥珀酸钠，并酌情调整剂量。当患者病情改善时停止抗生素，并口服系统性糖皮质激素持续数周，逐渐减量直至停用。

外源性脂质性肺炎是一种罕见的疾病，临床表现呈非特异性，容易和肺癌以及各种传染性肺炎临床表现相类似，因此经常被漏诊或延迟诊断。该患者有接触油或脂肪的病史，有吸入和/或被吸入的风险；发病时处于新型冠状病毒肺炎期间，进行气管镜检查风险极大，未行肺泡灌洗、肺活检等辅助措施；但最终得到成功的诊治，得益于现病史的追踪。故在临床诊疗工作中，特别是基层医院，碰到类似的患者，决不能忽略现病史、既往史，应尽可能地了解患者病情，务必详尽、准确，及时调整治疗方向。