MIS-TLIF与PLIF治疗单节段低度退行性腰椎滑脱的效果比较*

郭跃跃,郑潮顺,何旭辉,林懿辉,陈彬勇

揭阳市人民医院骨二科(广东揭阳 522000)

退行性腰椎滑脱是指由于腰椎退变导致上位腰椎相对下位滑脱的移位，同时不伴有椎弓根断裂的一类疾病。相比峡部裂性滑脱或先天性滑脱，退变滑脱患者的年龄较大，合并疾病较多，术后并发症较多[1]，适当应用微创手术可加速患者康复。2019年，我国发布了《腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识》[2]，也强调腰椎后路短节段手术应全程贯彻微创理念，减少对正常生理结构的破坏。微创经椎间孔入路腰椎后路椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)相比腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，对椎旁肌及神经的术中牵拉较少，术中可保留棘突，在处理腰椎退行性变中可加速患者康复，符合我国目前人口老龄化的需要，但目前对其在退行性腰椎滑脱中的应用较少。笔者通过对比研究本科室收治的56例单节段Ⅰ～Ⅱ度退变性腰椎滑脱患者，分别以MIS-TLIF术式和PLIF术式进行治疗，探讨MIS-TLIF相比PLIF在此方面的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 获得我院伦理委员会批准通过后，2018年1月至2019年12月期间，对56例单节段低度退行性腰椎滑脱患者进行回顾性分析，均符合纳入标准，分别以MIS-TLIF术式(MIS-TLIF组)和PLIF术式(PLIF组)进行治疗，手术均由同一组医生进行。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组间一般资料比较 例

纳入标准：(1)临床表现为严重的腰痛、腰腿痛或间歇性跛行；(2)影像学提示Ⅰ～Ⅱ度单节段腰椎滑脱，不伴有椎弓峡部裂，与症状体征相符；(3)经3个月以上保守治疗症状缓解不明显，反复发作，影响生活；(4)年龄70岁以下；(5)患者配合诊疗并能按时接受随访。

排除标准：(1)临床诊断有多节段腰椎病变的患者；(2)既往腰椎有创伤、手术史、感染或结核、肿瘤史的患者；(3)患有严重基础疾病，影响手术的患者；(4)患有精神疾病，不能配合手术；(5)脊柱畸形严重或先天发育异常的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 MIS-TLIF组 按腰椎手术术前常规准备，行气管插管全身麻醉，患者俯卧于专用体位垫，腹部悬空，手术前C臂透视确认手术节段并于体表标记上下关节突中心点连线及病变节段中线，正中棘突旁开2.5 cm行纵切口，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，经Wiltse椎旁肌间隙入路钝性分离肌肉，达到关节突后置入导杆，沿导杆依次置入Quardrant通道的各级扩张套管，建立工作通道、连接冷光源。建立椎弓根钉道并C臂确认无误，骨蜡封堵钉道，髓核钳充分清除椎板及关节突上的软组织，骨刀凿除病变节段双侧下关节突及部分上关节突，显露并切除增生的黄韧带。神经钩拉钩保护神经病切除椎间盘髓核组织，处理椎间隙及软骨终板，将咬除的骨制成骨粒塞入椎间隙前半部分，从症状严重侧置入单个椎间融合器。去除通道后双侧置入椎弓根钉，安装连接棒并加压固定，探查术野无明显活动性出血，生理盐水冲洗后放置引流管1根，逐层缝合。

1.2.2 PLIF组 术前准备、麻醉、体位同观察组，取腰背部后正中切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，自棘突向两侧剥离肌肉，剥离至关节突部位，单齿拉钩撑开肌肉，透视定位准确后切除病变节段下关节突及部分上关节突，咬除肥厚增生的黄韧带，同MIS-TLIF法切除椎间盘、椎间隙，从症状严重侧置入单个椎间融合器，探查神经根无压迫、术野无活动性出血后大量生理盐水冲洗，安装连接棒，放置引流管1根，逐层缝合。

两组术后均常规使用抗生素，24 h引流量<50 mL后拔除，拔除引流后停用抗生素及指导患者下地行走，佩戴腰围3个月，避免腰部过度活动，半年内避免腰部负荷过重或剧烈活动。

1.3 疗效评定 全部患者经过1年随访。记录两组患者以下情况：(1)术中出血量、手术时间、术后引流量；(2)引流管放置时间、术后住院时间；(3)复查X线评估末次随访腰椎融合情况；(4)滑脱恢复率=(术前椎体前后移位距离-术后椎体前后移位距离)/术前椎体前后移位距离；(5)术前及术后1、6、12个月腰腿痛视觉模拟评分[4](visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数[5](Oswestry disability index,ODI)。

2 结果

2.1 两组围术期一般情况比较 全部患者术程顺利。PLIF组手术时间较MIS-TLIF组短(P<0.05)，但术中出血量、术后引流量、引流放置时间、术后住院时间方面MIS-TLIF具优势，两组差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组间围手术期资料比较

2.2 两组椎间融合分级及滑脱恢复率的比较 两组椎间融合情况差异无统计学意义(P>0.05)，但PLIF组手术时间较短，术后滑脱回复率优于MIS-TLIF组(P<0.05)。见表3。

表3 两组间滑脱恢复率及融合分级比较

2.3 两组疗效比较 两组术后VAS、ODI较术前改善明显(P<0.05)，术后1、6个月MIS-TLIF组VAS、ODI较优(P<0.05)，而术后1年两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、图1。

表4 两组间术后疗效比较

2.4 两组围术期并发症比较 MIS-TLIF组发生1例椎弓根钉穿破外壁，1例椎弓根钉穿出内侧壁，患者无症状，经保守治疗恢复。PLIF组发生1例硬膜囊破裂，术中硬膜囊修补后无脑脊液漏发生，1例术后感觉异常，经保守治疗后好转。两组病例随访期间均没有出现内固定物松脱、术区感染、定位错误、心脑血管意外等并发症。

注：A～B：术前X线示腰4椎体向前Ⅱ度滑脱；C～D：动力位片示滑脱无明显回复；E～F ：MR示相应节段椎管狭窄；G～H：术前CT示双侧无峡部裂；I～K：X线及CT示腰椎滑脱恢复良好，椎间已融合

3 讨论

腰椎滑脱根据病因可分为椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退变性、创伤性、病理性滑脱[6]，其中临床常见的腰椎滑脱为退变性滑脱和峡部裂性滑脱。相比峡部裂性滑脱，退变性患者年龄较大，滑脱节段集中于腰4，且多为低度滑脱[7]。对于伴有椎管狭窄的低度退变腰椎滑脱患者，前瞻性研究结果显示，手术治疗术后8年内疗效评分明显优于保守治疗组，且低于65岁患者获益更大[8]。相关研究也表明保守治疗无效患者，手术治疗获益大[9]。本研究中患者均经过3个月保守治疗再行手术，以尽可能减少非必要手术。

手术的目的主要为稳定脊柱和彻底神经减压[10]。传统的PLIF手术虽可有效进行神经减压、病椎复位、融合固定等操作，但其需广泛剥离脊柱旁肌、术中牵拉神经程度，创伤较大。而MIS-TLIF采用肌间隙入路，不需剥离肌肉,术后可保留棘突作为张力带。且由于椎间孔入路，椎间隙处理时不需牵拉神经根，手术创伤较小。本文患者术中出血量较少，术后恢复较快，短期临床疗效佳，均说明MIS-TLIF应用于低度腰椎退变患者的优势。

MIS-TLIF应用通道理论上可减少对脊柱旁肌的损伤。Cho等[11]利用MR和CT评估单节段PLIF术后脊柱旁肌变化，结果显示多裂肌术后即明显萎缩，竖脊肌在术后1年明显萎缩，且越年轻肌肉萎缩程度越大，而微创手术的应用可减少脊柱旁肌萎缩[12]，我们推测这与MIS-TLIF术后1、6个月ODI、VAS评分优于PLIF组相关。而术后12个月两组临床疗效间差异无统计学意义，Kaloostian等[13]认为此现象与人体自愈能力有关，虽PLIF组肌肉创伤较大，但经过一段时间内的恢复，可达到与MIS-TLIF组相同的临床结局。

对于是否融合，Liang 等[14]的荟萃分析显示，退变性腰椎滑脱患者行减压+椎间融合患者相比单纯减压患者术后满意率更高、腿痛较少，但术中出血较多、手术时间较长，术后住院时间较长，而围手术期并发症类似。本文两组患者均采用减压+融合手术，术后临床疗效满意，但MIS-TLIF组相比PLIF组可有效减少术中出血、术后住院时间，可减少因融合手术带来的创伤，并减少单纯减压导致的再发不稳，所有患者随访均可达到Ⅰ～Ⅱ级融合。

本文中MIS-TLIF的滑脱回复率相比PLIF组较小，但术后临床疗效两组类同。滑脱回复与否主要与其是否涉及矢状面失衡有关，根据2011年国际脊柱畸形研究组基于脊柱-骨盆矢状面参数提出的腰椎滑脱分类方法[15]，低度退变性腰椎滑脱患者并不需要复位滑脱椎体即可维持矢状面的平衡。相关荟萃分析则表明[16]，低度退变腰椎滑脱复位跟原位融合手术时间、术中出血、术后临床疗效无明显差别。故我们认为虽然MIS-TLIF滑脱回复率较小，但已可满足低度退变腰椎滑脱的要求，并不影响临床疗效和矢状面平衡。

MIS-TLIF组手术时间较PLIF组较长，这与滑脱患者需建立双侧通道、处理双侧关节突、有限空间内进行操作、视野受限等有关，也与MIS-TLIF学习曲线相关[17]。考虑本医院开展MIS-TLIF时间较短，手术时间仍有可能进一步缩短。我们认为，虽延长了手术时间，但并未出现严重并发症，在低度退变滑脱患者中应用MIS-TLIF仍利大于弊。

对于并发症，本研究中MIS-TLIF组发生两例置钉错误，PLIF组则出现一例硬膜囊破裂、一例术后感觉异常，均可通过保守治疗获得缓解。文献报道腰椎滑脱并发症发生率约9.2%[18]，与本研究并发症发生率相仿。MIS-TLIF组两例置钉错误推测与术中通道遮挡有关，但未引起不良后果，患者无临床症状，无螺钉松动，均获得良好融合。

综上所述，MIS-TLIF组患者术中出血量、术后引流量、引流放置时间、术后住院时间、术后6个月内ODI、VAS均优于PLIF组，说明MIS-TLIF组在应用均有利于患者术后快速康复，可作为处理低度退变腰椎滑脱的标准术式。