经鼻喷射通气用于困难气道患者无抽搐电休克治疗中的效果评价*

倪春平,丰浩荣

1湖州市第三人民医院麻醉科(浙江湖州 313000)；2湖州南太湖医院麻醉科(浙江湖州 313000)

无抽搐电休克治疗(MECT)即在电痉挛治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，消除患者治疗时的恐惧感并显著减轻治疗时患者的肌肉抽搐，是目前精神科临床治疗领域里的重要手段之一[1]。但无抽搐电休克治疗可引起患者痫样发作、意识丧失，从而导致脑细胞缺氧、内皮细胞损害[2]，如果术中发生通气困难则会加剧局部脑细胞缺氧。短时间大脑缺氧会出现头痛、躁动不安等症状，严重缺氧可诱发脑水肿，甚至出现昏迷、惊厥和死亡[3]。对于合并困难气道的精神病患者，MECT对麻醉提出了更高的要求。因为这类患者围术期更容易出现舌后坠、上呼吸道梗阻、低氧血症和高碳酸血症等症状[4]。当传统面罩加压通气对这类患者无效时，常常需行紧急气管插管或气管切开，这严重影响了患者的治疗质量甚至会危及患者的生命安全。目前，国内外关于合并困难气道的精神病患者行无抽搐电休克治疗的报道较为少见。为给此类患者提供一种简单有效的术中气道管理方法，我院麻醉科在MECT室应用经鼻喷射通气(jet ventilation)来预防和改善患者术中可能存在的通气困难，并取得了显著的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018年1—12月在我院MECT 室接受治疗的精神病患者 80例。

入选标准：符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神分裂症、抑郁症的诊断标准，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，经高年资麻醉医师评估为改良Mallampti分级Ⅲ～Ⅳ级[5]者。

排除标准:有鼻腔狭窄，有鼻衄、鼻炎等病史，有呼吸道肿瘤，有凝血功能障碍及不能配合者。

按随机数字表法将所有患者随机分为J组和C组，每组40 例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2 方法 该研究经本院伦理委员会讨论通过，并与患者家属签署知情同意书。所有患者行 MECT 前3 d停用苯二氮卓类、锂盐、抗癫痫类药物，术前禁食8 h，禁饮4 h。入室后取仰卧去枕位，在患者口腔上下臼齿之间放置保护牙垫，面罩吸氧。以22#静脉留置针开放患者一侧上肢静脉并输注50 g/L葡萄糖氯化钠液，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。打开麻醉机并连接呼吸管道，准备困难插管所需的可视喉镜、纤维支气管镜及各型号喉罩、气管导管、吸痰器，准备好环甲膜穿刺包以及急救药品。

J组麻醉方案：依次静脉注射阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、琥珀胆碱1.0 mg/kg，待患者呼之不应，睫毛反射消失后置入事先均匀涂抹石蜡油的魏氏经鼻喷射导管，置入深度参考患者本人鼻翼至同侧耳垂的距离[6]，术中视通气效果适当微调深度。连接喷射通气机行喷射通气，喷射通气机参数设置为：驱动压0.1～0.3 MPa，频率15～20次/min，吸呼比1∶2。

C组麻醉方案：依次静脉注射阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、琥珀胆碱1.0 mg/kg，待患者呼之不应，睫毛反射消失后由一名经验丰富的麻醉医师给予面罩正压通气。手术开始后及时清除患者口咽分泌物，术中若患者发生SpO2持续下降则按急诊急救插管时的IABC 对策[7]进行抢救，即采用喉罩或气管插管甚至气管切开等手段建立人工气道以保证通气。术毕待患者自主呼吸恢复后停止喷射通气或面罩正压通气。若术中患者SBP<90 mmHg则静脉注射麻黄碱5～10 mg；若术中患者HR<50次/min，则静注阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标 记录两组患者麻醉前(T0)、麻醉后30 s(T1)、通电后 1 min(T2)、通电后 3 min(T3)、清醒时(T4)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及术中最低SpO2值；记录两组患者发生SpO2<95%的例数及需要行插入喉罩或气管插管的例数；记录两组患者术后烦躁、头痛、胃胀气、咽喉痛等不良反应的发生率。

2 结果

2.1 两组患者MECT各时间点的生命体征的比较 所有患者均安全完成电休克治疗，两组患者术中HR、SBP、DBP各时间点变化趋势一致，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，J组患者SpO2在T2、T3时显著高于C组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者MECT各时间点的生命体征的比较

2.2 两组患者术中氧合情况及人工干预气道情况的比较 J组患者术中最低SpO2值显著高于C组(P<0.05)，J组发生SpO2<95%的例数、需要行插入喉罩或气管插管例数的显著低于C组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术中氧合及人工干预气道情况的比较

2.3 两组患者术后不良反应的比较 J组患者术后烦躁、胃胀气的发生率显著低于C组患者(P<0.05)，其余两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者MECT术后不良反应的比较 例(%)

3 讨论

MECT是目前临床上一种较为有效的精神病物理治疗手段，MECT理想的麻醉方案应该满足以下几点：起效快、作用时间短、消除或减轻患者接受电击时的应激反应、保持患者呼吸和循环系统稳定、减少并发症。目前大多数医院MECT是通过静脉注射短时效的静脉麻醉药和肌松药，配合人工面罩加压给氧来完成麻醉。但对于合并困难气道的精神病患者，长期服用抗精神病类药物、缺少运动而出现过度肥胖、颈粗颈短等体型的精神病患者，面罩加压给氧的效果大多不满意，且这类患者多伴随胸廓顺应性低、功能残气量少、氧储备能力下降等问题。因此，维持呼吸道通畅，保证氧合是这类患者术中麻醉管理重点和难点。

魏氏经鼻喷射导管为声门上通气装置，其外径很小，便于经鼻腔放置，很少引起鼻出血。它有两个通道，分别用于喷射通气和监测呼气末二氧化碳分压。魏氏经鼻喷射导管的设计为侧孔喷射通气，主孔逸气，与传统的喷射通气方式相比，该法可显著地减少喷射通气所造成的气压伤[8-10]。与声门下和气管内喷射通气不同，魏氏经鼻喷射导管在声门上喷射通气，喷射气体可将周边气体带入气道内，因此患者实际潮气量大于喷射的气体量，患者吸入的氧浓度会明显增加[11]。之前的研究表明，经鼻喷射通气用于困难气道的管理和无痛胃肠镜的诊疗是安全有效的[12-13]，因此本研究我们将该方法用于合并困难气道的精神病患者的无抽搐电休克治疗。

本研究结果显示，两组患者术中SBP、DBP、HR在各时间点均差异无统计学意义，这提示行无抽搐电休克治疗时J组患者对魏氏经鼻喷射导管耐受性良好，循环功能稳定。J组患者在T2、T3时SpO2显著高于C组，术中最低SpO2值J组患者显著高于C组，J组发生SpO2<95%的例数显著低于C组，这都说明经鼻喷射通气可以为合并困难气道的精神病患者提供有效的术中通气，更为有效地改善这类患者术中氧合水平。因为J组患者得到了更有效的术中通气，所以J组需要行插入喉罩或气管插管例数的显著低于C组，这极大提高了J组患者的治疗质量，减少了J组患者的治疗成本。烦躁不安是MECT治疗术后常见的不良反应[14]，这主要是由术中电击治疗导致患者脑部耗氧量增加引起的。本研究中J组患者术后烦躁的发生率显著低于C组患者，说明喷射通气改善了患者的氧合，提高了患者脑部供氧。胃胀气是辅助通气时最常见的并发症，对于患者而言，胃胀气容易导致术中返流误吸和术后恶心呕吐。合并困难气道的患者，辅助通气导致的胃胀气发生率会更高。魏氏经鼻喷射导管在声门上喷射通气，且可通过其主孔逸气，因此J组胃胀气的发生率显著低于C组患者。施志波等[15]的研究中，30例采用魏氏经鼻喷射导管的手术患者术后有5例发生鼻腔黏膜出血，没有发生鼻出血病例。本次研究中，J组没有发生因插入魏氏经鼻喷射导管而发生的鼻腔黏膜出血病例。两个研究这一结果差异的原因可能与前者的试验对象都为老年患者有关，也可能与研究的样本量有关。

综上所述，经鼻喷射通气的操作简单易行，采用这一方法可显著提高合并困难气道的精神病患者行无抽搐电休克治疗时的通气效果，改善氧合，减少术后并发症，值得临床推荐。需注意的是，本研究未做血气分析，未能比较两组患者术后氧分压及二氧化碳分压水平。另外，在术后不良反应的比较中，虽然两组患者咽喉痛的发生率差异无统计学意义，但这一结果可能与MECT的手术时间相关，长时间手术行经鼻喷射通气会不会导致咽喉痛发生率的增加有待于进一步的研究。