不同术前禁水时间在小儿日间手术中的应用比较*

郭小花,陈茜,赵晴,范艳婷,王会,潘永英,王怀贞,宋兴荣△

广州市妇女儿童医疗中心 1麻醉与围术期科，2儿外科(广东广州 510623)

严格的术前禁食禁饮是最常用的预防围术期返流误吸措施，目前美国ASA指南推荐术前禁食禁饮的方案为：禁食脂肪肉类食物8 h，禁牛奶乳制品6 h，禁饮2 h[1]。由于儿童相比成人对口渴和饥饿的耐受能力更差，过长的禁饮时间更容易引起口渴、烦躁、术前焦虑的发生[2]。日间手术充分贯彻加速康复外科(ERAS)理念，在保证安全的前提下希望提供更加舒适的治疗[3]，缩短术前禁饮时间是其舒适化治疗的重要一部分。欧洲和爱尔兰小儿麻醉协会2016年的调查显示有部分小儿麻醉机构已经将术前禁饮调整为1 h[4]。但有关小儿执行术前禁饮1 h方案的安全性研究少见报道。床旁胃部超声是无创便捷的快速判断胃内容物的成像检查，可用于胃内容物的快速判断[5-6]。本研究拟采用床旁胃部超声技术，比较执行术前禁水1 h方案和禁水2 h方案日间手术患儿胃的排空情况和麻醉诱导前胃窦情况，为优化日间手术小儿术前禁饮时间提供临床数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书，选择2019年5—10月90例全身麻醉下行非胃肠道日间手术的患儿，年龄2～6岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无消化系统疾病，体质指数(BMI)<30 kg/m2。

排除标准：胃肠道手术史，胃部过多气体影响超声成像，无法配合超声检查，神经系统疾病，认知障碍，生长发育异常患儿。

采用随机数字法将入选患儿随机分为禁水1 h组(n=45)和禁水2 h组(n=45)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 研究方法 经麻醉门诊行术前评估，所有患者术前禁食固定食物8 h，禁奶6 h。禁水1 h组执行术前禁水1 h方案，禁水2 h组执行术前禁水2 h方案。入日间手术等候区前常规开放静脉，患儿由家长陪同在日间手术等候区等候手术，护士每1 h告知患者家长需要等待的时间，家长使用具有刻度的水杯根据患儿需求按需给患儿喂水。超声下测量患儿最后一次饮水前右侧卧位的胃窦横截面积(antrum cross-sectional area in the right lateral position，RCSA)及饮水后即刻的RCSA，之后每10 min测量患儿的RCSA直至RCSA恢复到饮水前水平或恢复到饮水前水平90%；若未恢复，观察至饮水后1 h终止。患儿由麻醉医生和手术室护士带入手术间，常规监测无创动脉血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，给予2 mg/kg丙泊酚静脉推注，安静入睡后超声下行胃窦Perlas分级和右侧卧位胃窦面积测量。测量结束行麻醉诱导静脉推注长托宁0.01 mg/kg、舒芬太尼0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，患者入睡后面罩通气，6%七氟烷、新鲜氧流量3 L/min吸入诱导，待下颌松弛后插入相应患者型号的第3代食管引流型喉罩或带囊气管插管。

1.3 观察指标 观察并记录患儿等候区的最后一次的饮水量；观察患儿饮水前、后各时点RCSA，记录RCSA恢复到饮水前的水平或恢复到饮水前水平90%的时点(该时点视为胃排空时间)，若饮水后60 min未恢复到饮水前水平视为未排空。记录麻醉诱导前患儿超声下的胃窦Perlas分级和胃窦RCSA；记录麻醉诱导时患儿返流误吸的发生例数。观察并记录麻醉门诊术前评估时(T1)、日间手术等候区时(T2)、与父母分离进入手术室时(T3)、麻醉诱导时(T4)患者的改良耶鲁焦虑量表(mYPAS)评分。采用Likert 1～5 五级评分记录患者家属对术前等候舒适性的满意度。

1.4 评价标准 超声下胃窦面积测量：患者右侧卧位，使用美国索诺声公司便携式二维超声仪(M-Turbo，USA)，采用高频线阵探头，将线阵探头置于上腹部正中矢状位，向右侧稍做移动，或者轻微旋转探头，获得胃窦最佳图像，以肝左叶，腹主动脉和肠系膜上动脉做为解剖标志物，在肝左叶和胰腺之间可见椭圆形胃窦部图像。在胃窦收缩运动的舒张期，冻结胃窦部超声图像，使用超声机自带测量工具，采用描迹法测量胃窦部面积[7]。胃窦Perlas分级[8]：主要针对胃内容物为液体的患者，进行胃内液体的半定量评估，可以分为三等级。超声探头的选择和放置位置同胃窦部面积测量，患儿在仰卧和侧卧位分别进行评估，0级：仰卧和侧卧位超声下均未见胃内液体；1级：仰卧位可见胃内液体，侧卧位未见胃内液体；2级：仰卧和侧卧位均可见胃内液体，具有较高的误吸风险。改良耶鲁焦虑量表(mYPAS)评分[9]：广泛用于评价2～12岁儿童围术期焦虑，该量表包含5个部分22个项目：(1)活动(4个项目)；(2)发声(6个项目)；(3)情绪表达(4个项目)；(4)明显的警觉状态(4个项目)；(5)对父母的依赖(4个项目)。除了发声部分评估分值为1～6分外，其余均为1～4分，每部分得分除以项目数为该部分分数，各部分相加除以总部分数乘以100即为总分。分数范围为0～100分，分值越高表明患儿的焦虑水平越高。Likert 1～5五级评分[10]：1为非常不满意，2为不满意，3为基本满意，4为很满意，5为非常满意，得分越高表示越满意。

2 结果

2.1 术前禁食情况和手术等候时间比较 执行1 h禁水方案组术前禁水时间明显短于执行2 h禁水方案组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿一般资料比较

2.2 等候区胃排空指标比较 最后一次饮水量比较两组患儿差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿饮水1 h后胃均排空；两组胃排空时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿胃窦超声测量数据比较

2.3 麻醉诱导时胃窦超声指标比较 两组均未见Perlas 2级的患儿，两组患儿的Perlas 分级、右侧卧位的RCSA比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 麻醉诱导时胃窦超声指标比较

2.4 术前焦虑评分比较 两组患儿T2、T3、T4时mYPAS评分较T1时有显著升高(P<0.05)；禁水2 h组T2、T3、T4时点mYPAS评分较禁水1 h组显著升高(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿不同时点mYPAS评分的比较 M(P25，P75)分

2.5 术前等候舒适性的满意度 禁水2 h组患者家属对术前等候舒适性的满意度评分为(3.6±0.3)分，禁水1 h组患者家属对术前等候舒适性的满意度评分为(4.1±0.4)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

术前禁饮禁食的目的主要是预防围手术期返流误吸的发生，执行到现在已经有100多年的历史[11]。过长的禁食禁饮容易造成患者出现口渴、焦虑、饥饿等不适的发生，有的甚至会出现血压下降、血糖过低[12]。

目前测量胃部液体排空的工具主要有MRI和床旁胃部超声[13-15]，这两种测量方法患儿都比较接受，本研究选择胃部超声作为测量工具主要考虑超声比较便捷，不受场地的限制且有研究证明通过超声测量胃窦面积估算胃内容物体积是可行可靠的[5，16]。本研究选择测量患者RCSA的变化来反映胃的排空情况的理由是：由于重力作用液体向低处移动，气体向高处移动可以减少胃内气体的影响，使成像更清晰且胃内液体量少的时候右侧卧位检测的敏感性更高，其次右侧卧位测量的胃窦面积预估胃内容体积更加准确[6，17]。有学者通过回归分析建立胃窦横截面积和胃容量的数字模型，通过测量RCSA来估算胃内容物体积，其中公式：胃内液体容积(mL)=-7.8+3.5×RCSA(cm2)+0.127×age(months)适应于儿童的胃内容物估算[18]。

本研究结果显示禁水1 h组患儿术前禁水时间明显短于禁水2 h组，说明执行更短的术前禁水方案是可以缩短患者的禁水时间。有学者比较了执行不同术前禁饮方案的患儿，执行术前禁饮2 h方案的患儿比执行术前禁饮30 min方案患儿术前禁饮时间明显延长[19]，该研究和本研究结果类似。

本研究发现两组患儿等候区最后一次饮水后均在1 h内排空，说明术前1 h时禁水是安全的。有学者使用MRI作为胃排空的测量工具，选择学龄健康儿童作为测量对象，发现饮用7 mL/kg糖水(每100 mL糖水中含糖8 g，热量135 kJ)后，糖水排空一半的时间<30 min[20]，本研究两组患儿饮水后排空时间分别为(36.2±6.8)min和(34.4±7.8)min，与糖水排空速度不同可能与摄入清饮的成份不同有关。Okabe等[21]发现摄入热卡一样的不同毫升数的液体排空速度没有差异，液体食物在胃里的排空速度主要取决于所摄入食物的热量。

本研究发现尽管执行不同的禁饮方案，两组患儿麻醉诱导前的 Perlas分级和RCSA差异无统计学意义(P>0.05)，说明执行禁水1 h和禁水2 h对患儿的麻醉诱导时胃内容积的影响不大。两组均未见Perlas 2级患儿，且两组麻醉诱导时均未发生误吸事件，但误吸的发生率约1/10 000～10/10 000[3]，因此本研究的样本量无法说明两组误吸的发生率是否有差异。

本研究显示执行术前禁水1 h禁饮方案可以降低T2、T3、T4时点mYPAS评分。有关术前禁饮时间对术前焦虑的影响少见报道，印度学者Khanna等[22]研究了在全身麻醉下行眼科手术的学龄前儿童术前禁饮时间与术后躁动的相关性，发现术前过长的禁饮时间是术后躁动发生的危险因素。禁水1 h组患者家属对术前等候舒适性的满意度评分高于禁水2 h组，可能与禁水时间过长会使患儿产生焦虑、烦躁等情绪容易引起家长在等候手术中产生的负面情绪有关，因此造成两组家属满意度评分的差异。

综上所述，胃部超声评估执行术前禁水1 h方案是安全可行的，且有利于改善学龄前日间手术患儿术前焦虑，提高患者家属等候的舒适性。