肝癌合并糖尿病患者术前禁食、水方案研究

陆丽华，陈萃，纪丹妮，李正俊，年桂红，倪春燕，王葵，叶志霞

(1. 第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外四科，上海 200438；

2. 第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外三科；3. 第二军医大学东方肝胆外科医院 护理部)



肝癌合并糖尿病患者术前禁食、水方案研究

陆丽华1，陈萃1，纪丹妮1，李正俊1，年桂红1，倪春燕2，王葵1，叶志霞3

(1. 第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外四科，上海 200438；

2. 第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外三科；3. 第二军医大学东方肝胆外科医院 护理部)

【 摘要 】目的探讨适合肝癌合并糖尿病患者的术前禁食、水方案。方法2011年8月至2013年7月，便利抽样法选取在第二军医大学东方肝胆外科医院治疗的肝癌合并糖尿病患者120例为研究对象，按其入院时间的先后将其分为观察组和对照组,每组60例。观察组患者术前晚嘱其24:00前根据需要进食适量清淡半流质，术前2~3 h口服5%葡萄糖液200 ml；对照组患者术前晚20:00后禁食，24:00后禁水。比较两组患者术前口渴、饥饿、焦虑感及围术期空腹血糖、血清胰岛素、C肽、胰岛素抵抗指数,术后肝功能指标、并发症发生情况和住院天数等。结果观察组患者术前口渴、饥饿感较对照组有改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)。而观察组发生麻醉前血糖低于正常值、手术结束时高血糖者较对照组少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者手术结束时血清C肽平均值高于对照组，术后胰岛素抵抗指数低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论缩短术前禁食、水时间可改善肝癌合并糖尿病患者术前口渴、饥饿感，对术后胰岛素抵抗有改善作用。

【 关键词 】肝癌；糖尿病；禁食；禁水；低血糖；高血糖；胰岛素抵抗

[Nurs J Chin PLA,2015，32(3)：6-9]

(2011QN21)

肝脏是维持体内血糖平衡的重要器官，肝脏受损严重时易导致糖代谢紊乱。据报道[1]，肝炎患者合并糖尿病发生率达10.9%~21.2%；肝硬化合并糖尿病发生率是正常人的2～4倍。我国慢性肝炎、肝硬化及肝癌发病率较高，肝癌合并糖尿病患者在临床上常见。此类患者围术期长时间禁食、水常导致口渴、饥饿、焦虑、血糖剧烈波动、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)等情况发生，造成机体代谢紊乱、肝功能损害加重、并发症增多等后果。目前，关于缩短外科患者术前禁食、水时间和术前补充糖类，以改善术后胰岛素抵抗及预后已成为围术期应激代谢的研究热点之一[2]。本研究探索适合肝癌合并糖尿病患者术前禁食、水方案的同时，探讨术前补充糖类能否为此类患者术后康复带来正面影响。

1对象与方法

1.1研究对象便利抽样法选取2011年8月至2013年7月在第二军医大学东方肝胆外科医院肝外三科、四科、六科治疗的肝癌合并糖尿病患者120例为研究对象。入选标准：(1)确诊合并Ⅱ型糖尿病的肝癌首次手术患者；(2)年龄18～70岁；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)转移性肝癌患者；(2)手术涉及胃肠道患者；(3)有脑部、心肺疾病等合并症；(4)术后神志、意识不清患者；(5)出现严重并发症(大出血、胆漏、肝功能衰竭等)。其中男98例、女22例；年龄47~68岁，平均(56.82±8.23)岁；糖尿病患病时间1~15年，平均(6.15±5.26)年。按患者入院时间的先后将患者分为观察组和对照组，每组60例。两组患者在性别、年龄、术前肝功能及糖化白蛋白等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患者均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1.2方法观察组患者术前晚嘱其24：00前根据需要进食适量清淡半流质(总量<400 ml)，术前2~3 h口服5% 萄糖液200 ml；对照组患者术前20:00后禁食，24:00后禁水。

1.3观测指标

1.3.1术前观察指标(1)禁食时间；(2)禁水时间；(3)口渴、饥饿、焦虑、腹部不适的评估。麻醉实施前，采用0~3分计分法评估患者口渴、饥饿、焦虑、腹部不适的程度。口渴：0分无口渴；1分稍有口渴；2分口渴明显但可忍受；3分非常口渴，要求喝水并有口唇干燥体征。饥饿：0分无饥饿；1分稍有饥饿；2分饥饿明显但可忍受；3分非常饥饿，不能忍受或出现头晕、冷汗等症状。焦虑：0分无焦虑；1分稍有焦虑；2分焦虑明显；3分非常焦虑，需予镇静剂。腹部不适：出现腹部不适空虚疼痛感[3]。

1.3.2围术期血糖、血清胰岛素、血清C肽水平及胰岛素抵抗指标(1)血糖水平。麻醉实施前及手术结束时，测患者血糖。根据美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)判定标准，<3.9 mmol/L为低血糖，3.9～4.9 mmol/L为血糖低于正常范围，>13.9 mmol/L为高血糖[4]。(2)血清C肽、血清胰岛素。麻醉实施前及手术结束时测患者血清C肽、血清胰岛素水平。(3)胰岛素抵抗指标。麻醉实施前及手术结束时检测血胰岛素(fasting serum lisulin，FINS)、血糖(fasting plasma glucose，FPG)，由此计算胰岛素抵抗指标HOMA-IR，其计算公式是 HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[5]。

1.3.3术后情况(1)肝功能情况，主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸转移酶(AST)，由术后当天测得。(2)蛋白含量，主要包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(Pre-ALB)，亦由术后当天测得。(3)并发症发生情况，主要包括胸腔积液、腹腔积液、切口裂开等。(4)术后住院天数等。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术前观测指标比较观察组禁食时间为(9.13±3.49)h，对照组禁食时间为(15.30±2.83)h，差异有统计学意义(t=-5.468，P<0.01)；观察组禁水时间为(2.50±0.80)h，对照组禁水时间为(11.48±3.47)h，差异有统计学意义(t=-8.024，P<0.01)。两组患者术前口渴、饥饿评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，观察组患者口渴、饥饿感较对照组改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者焦虑感、有无腹部不适方面的差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2.2围术期血糖、血清胰岛素、血清C肽水平及HOMA-IR的比较两组患者麻醉实施前血糖平均值、血清胰岛素及血清C肽水平及HOMA-IR的差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组发生术前血糖低于正常值(<4.9 mmol/L)者少于对照组，差异有统计学意义(P=0.027)。两组患者手术结束时血糖平均值、血清胰岛素水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组发生高血糖(>13.9 mmol/L)者少于对照组，差异有统计学意义(P=0.037)。观察组血清C肽平均值高于对照组，差异有统计学意义(P=0.043)，观察组HOMA-IR指数低于对照组，差异有统计学意义(P=0.012，表2)。

2.3两组患者术后情况比较观察组患者术后并发胸腔积液3例，腹腔积液5例，切口裂开1例；对照组患者术后并发胸腔积液4例，腹腔积液5例，切口裂开、切口脂肪液化、切口感染、急性肾功能衰竭、肺部感染各1例。两组患者术后肝功能、术后并发症及住院天数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。

表1　两组患者术前观测指标比较[N=60,n(%)]

表2　两组患者围术期血糖、血清胰岛素、C肽水平

表3　两组患者术后情况比较(N=60)

3讨论

近年国内外大量研究[2,6-7]证明，术前2~3 h给予患者口服糖类未增加发生反流与误吸风险，且能改善口渴、饥饿、焦虑感及应激状态，减轻术后胰岛素抵抗及炎症反应，促进营养状况恢复。

糖尿病被认为是外科手术的危险因素之一[8]。糖尿病患者缺乏糖原储备，手术、麻醉、禁食状态下，易导致能量供给不足，血糖水平剧烈波动，造成微血管、神经、肾脏等组织器官的损伤，各种急慢性并发症的发生[9]。2012年英国《成人糖尿病患者围术期管理指南》指出，糖尿病患者术前血糖控制在6~10 mol/L为宜，4~12 mol/L为可接受范围[10]。另有学者认为肝病合并糖尿病患者的血糖控制水平可稍高于一般糖尿病患者，以保证肝脏有较多的血糖供应，利于肝功能恢复11]。而关于肝癌合并糖尿病患者术前禁食、水方案则无具体参考。

本研究中无患者在麻醉期间发生误吸，故术前晚嘱患者午夜前根据需要进食适量清淡半流质(总量<400 ml)，术前2~3 h予患者口服5%葡萄糖液200 ml对肝癌合并糖尿病患者是安全的。此结论与Mathur等[2]的在腹部外科研究结论一致。另外，术前观察组患者口渴、饥饿感较对照组明显改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)。焦虑感、有无腹部不适方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。

低血糖可导致脑功能减退，而长期持续低血糖，则可对脑神经系统产生永久性损害[12]。Girish等[13]指出，在全身麻醉和镇静时期更应关注低血糖发生，因为此期低血糖症状可能被掩盖。本研究结果提示，缩短禁食、水时间可预防术前低血糖，从而预防麻醉期间低血糖发生。

另一方面，由于术前长时间禁食、水使患者处于应激状态，加之手术创伤，导致糖皮质激素、胰高血糖素水平等升高，降低了胰岛素敏感性，使外周组织对葡萄糖利用减少，最终造成术后高血糖及胰岛素抵抗[7]。胰岛素抵抗在术后第1天最为明显，大概术后3周恢复到正常水平[9]。C肽是胰岛B细胞所分泌的多肽，不受肝脏酶灭活及外源性胰岛素影响，对已使用胰岛素治疗或已产生胰岛素抗体的糖尿病患者，C肽的测定对评价内源性胰岛素的分泌能力更有意义；血糖控制不良的糖尿病患者常伴随B细胞功能的衰减，内源性C肽分泌相应减少[14]。本研究结果显示，缩短禁食、水时间可预防肝癌合并糖尿病患者术后高血糖及胰岛素抵抗，这与Mathur等[2]和Wang等[15]在腹部外科非糖尿病患者中研究结论相同。此外，可使肝癌合并糖尿病患者术后C肽维持在较高水平，较高的C肽水平对2型糖尿病患者周围神经病变有保护作用[14]。

对两组患者预后比较显示，观察组术后肝功能、并发症及术后住院天较对照组有所改善，但差异无统计学意义，对预后的影响效果仍需进一步的大样本量研究。另外，在实际工作中，对照组大多数患者是在术前1 d晚餐后开始禁食、水；又由于手术台次安排先后，部分患者不能确定准确的手术开始时间，导致术前禁食、水时间普遍延长。Howard等[16]研究指出，手术安排在12：00后是术前低血糖发生率增加的相关因素，建议糖尿病患者手术应安排在上午。2012年英国《成人糖尿病患者围术期管理指南》也指出，合并糖尿病患者应优先安排手术，尽量减少饥饿时间，这也是在我们的后续研究中需重点注意的问题。

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[16]Howard L,Amy L,Suzanne N,et al.Perioperative hypoglycemia in patients with diabetes:Incidence after low normal fasting preoperative blood glucose versus after hyperglycemia treated with insulin[J].AANA J,2012,80(4):17-24.

(本文编辑：郁晓路)

Preoperative Fasting for Solids and Liquids Program for Liver Cancer Patients Combined with Diabetes

Lu Lihua1,Chen Cui1,Ji Danni1,Li Zhengjun1,Nian Guihong1,Ni Chunyan2,Wang Kui1,Ye Zhixia3(1.Fourth Hepatic Surgery Department,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School,Shanghai 200438,China;2.Third Hepatic Surgery Department,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School;3.Nursing Department,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School)

Corresponding author:Ye Zhixia，E-mail:ehbhhlb@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore a suitable fasting for solids and liquids program for liver cancer patients who combined with diabetes.MethodsBy convenience sampling,120 patients of liver cancer combined with diabetes were selected and equally divided into observation group and control group according to the admission time.The observation group was given semi-fluid at midnight of the day before operation,and also given 5%GS(200 ml) 2 to 3 hours before operation.Control group was received fasting since 20:00 and forbidden to drink water since midnight before operation.Compare two groups of patients’ thirst,hunger,anxiety feeling before operation,and perioperative fasting plasma glucose,fasting insulin,peptide C,insulin resistance index，preoperative liver function index，incidence of complications etc.ResultsThe observation group patients’ thirst,hunger level were lower than the control group (all P<0.05).The incidences of preoperative low blood sugar,and high blood sugar after surgery in observation group were less than which in control group (all P<0.05).Average score of postoperative C-peptide in observation group was higher than control group,while the insulin resistance index was lower than control group (all P<0.05). ConclusionShorten the time of preoperative fasting for solids and liquids can alleviate thirst,hunger feeling of liver cancer patients combined with diabetes in preoperative period,and it can also decrease the insulin resistance.

Key words 】【 liver cancer;diabetes;fasting;forbidden to drink water;hypoglycemia;hyperglycemia;insulin resistance

【 通信作者 】叶志霞，E-mail:ehbhhlb@163.com

【 作者简介 】陆丽华，本科，主管护师，主要研究方向为肝胆外科临床护理

【 基金项目 】第二军医大学青年启动基金资助项目

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中图分类号 】R735.7

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)03-0006-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.002