起搏器假性心房感知功能异常7例

倪红林 张国强 焦婷 陈燕婷

起搏器的感知功能是指其识别自身心房波和（或）心室QRS波群并作出相应反应的功能，它决定了起搏脉冲何时发放。良好的感知功能是按需起搏、维持正常计时周期的重要因素。现代起搏器的参数设置与诸多特殊功能无不依赖于正确的感知，不可避免地会产生假性的感知功能异常，增加感知功能判断的难度。笔者对2019年7月至2020年6月在中国人民武装警察部队海警总队医院就诊的7例起搏器假性心房感知功能异常患者的心电图进行分析，总结引起假性心房感知功能异常的常见原因。

1 临床资料

例1男性，79岁。因“病态窦房结综合征植入双腔起搏器2年”于2019年10月10日至本院就诊。动态心电图片段可见R1、R3、R4、R6、R7呈AAI工作方式，AA间期1 000 ms，R2、R5、R8可见间隔110 ms的双脉冲，第一脉冲前后距离心房脉冲间期均为1 000 ms，模拟V5前可见P波，距离前一次心室波间期约300 ms，本例患者心室后心房不应期（postventricular atrial refractory period，PVARP）设 置 为330 ms，见图1。本图诊断：DDD起搏心律，时呈AAI工作方式，可见心室安全起搏功能运作及心房不应期感知事件，起搏器功能未见异常。

图1 例1患者的心电图（箭头处可见P波）

例2男性，79岁。因“高度房室传导阻滞伴心室长间歇植入双腔起搏器3年”于2019年12月13日至本院就诊。动态心电图片段可见R4、R5呈房室起搏，心房下限起搏间期1 000 ms，PAV间期200 ms，可见P波（其中R3后P波可能落在PVARP内），其后未见心室起搏（ventricular pacing，VP），VV间期固定为1 000 ms，见图2。本图诊断：窦性心律，提示三度房室传导阻滞，DDI起搏心律，起搏器功能未见异常。

图2 例2患者的心电图（箭头处可见P波）

例3女性，81岁。因“慢快综合征植入双腔起搏器半年”于2020年1月3日至本院就诊。动态心电图片段可见R4、R5呈房室起搏，心房下限起搏间期1 000 ms，PAV间期280 ms，可见心房颤动波，其后未见VP，AA间期固定为1 000 ms，R7、R8见间隔110 ms的双脉冲，可判断第一次脉冲为A脉冲，见图3。本图诊断：心房颤动，DVI起搏心律，可见心室安全起搏功能运作，起搏器功能未见异常。

图3 例3患者的心电图（箭头处可见心房颤动波）

例4女性，79岁。因“二度Ⅱ型房室传导阻滞心伴室长间歇植入双腔起搏器2年余”于2019年11月23日至本院就诊。动态心电图片段可见R6呈房室起搏，心室下限起搏间期1 000 ms，PAV 180 ms，VA间期820 ms，PVARP间期（设置为330 ms）后P5、P6未触发VP，P5P6间期680 ms，P5R5间期1 080 ms，见图4。本图诊断：窦性心律，二度房室传导阻滞，DDD起搏心律，时呈VAT工作方式，可见心室起搏管理功能搜索自身房室传导运作，起搏器功能未见异常。

图4 例4患者的心电图（箭头处可见P5、P6未触发VP）

例5男性，78岁。因“病态窦房结综合征植入双腔起搏器4年”于2019年9月17日至本院就诊。动态心电图片段可见除R2、R3外呈房室起搏，起搏频率70次/min，PAV间期130 ms，R2为室性期前收缩，其后可见P波，R2P间期400 ms，P波后400 ms见双脉冲，间隔80 ms，见图5。本图诊断：DDD起搏心律，室性期前收缩，可见非竞争性心房起搏功能运作，起搏器功能未见异常。

图5 例5患者的心电图（箭头处可见P波）

例6男性，71岁。因“慢快综合征植入双腔起搏器3年”于2020年4月7日至本院就诊。动态心电图片段可见基本节律为房性心动过速，R1～R8为VP呈VAT工作方式，R9～R12呈房室起搏，且起搏频率依次递减4次/搏，见图6。本图诊断：房性心动过速，DDD起搏心律，时呈VAT、DDIR工作方式，可见自动模式转换功能运作，起搏器功能未见异常。

图6 例6患者的心电图

例7女性，81岁。因“二度-高度房室传导阻滞伴心室长间歇植入双腔起搏器1年”于2019年6月11日至本院就诊。动态心电图片段可见基本节律为窦性心动过速，P7是房性期前收缩，心室为起搏心律，除R11、R12呈房室起搏外均呈VAT工作方式，P11后未见VP，300 ms后见间隔80 ms的双脉冲，见图7。本图诊断：窦性心动过速，房性期前收缩，DDD起搏心律，时呈VAT工作方式，可见空白期心房扑动功能搜索功能运作，起搏器功能未见异常。

图7 例7患者的心电图（箭头处可见P11未触发心室起搏）

2 讨论

起搏器感知功能不良的原因可与脉冲发生器（包括参数设置/电路元件故障/导联连接不当/电池耗竭）、电极（绝缘层破裂/电极断裂）、导线与心肌接触（导线异位/接触不良）相关[1]。心房感知功能不良，若起搏脉冲落入心房易损期可能诱发房性心动过速、心房扑动、心房颤动等房性心律失常；当发生心房扑动、心房颤动等快速心律失常时，起搏器不能进行自模式转换；心室再同步化治疗如上限频率内的心房未感知影响双心室跟踪。心房过感知可引起单腔AAI起搏器AA间期不规则延长，严重者可引起长时间无心房起搏脉冲发生；还可引起双腔起搏器不恰当的自动模式转换功能运作，影响心室跟踪起搏及起搏器介导的心动过速发生等。因此，正确判断心房感知具有重要的临床意义。

笔者分析假性心房感知功能异常的常见原因及分析思路，主要有以下3个方面。（1）排除心房不应期感知：图1箭头处P波落在PVARP间期内，属于心房不应期感知事件，不重整计时周期，因此如期发放A脉冲，P波下传的自身心室波R2、R5、R8落在心房起搏后心室交叉感知窗，从而诱发心室安全起搏功能运作。心房不应期感知还可见于起搏文氏及2∶1传导等。（2）明确起搏方式：图2、图3的DDI、DVI工作方式如果以DDD模式判读，易误判为心房感知功能不良。DDI模式多见于室上性心律失常后的模式转换。DVI模式因心房不具有感知功能，自身P波易落入心室交叉感知窗而诱发心室安全起搏。为了鼓励传导系统传导希氏束和左束支区域起搏（心房电极植入），常设置为DVI模式。（3）判断是否有特殊功能运作：心室起搏管理功能实际是以心房为基础的双腔起搏模式，它可以在AAI（R）和DDD（R）模式之间进行自动转换[2]。由美敦力公司开发，对房室结优先的作用大，可减少99%的VP，降低远期心房颤动的风险[3]。它的运行特点是通过允许一定范围内心室事件的脱漏来鼓励房室传导，同时提供心室备用脉冲支持，因而易判读为心房感知功能不良或心室过感知，如图5中可见P5、P6波出现心室漏搏。

起搏器对房性心律失常的管理中常见易引起假性感知功能不良的功能包括：（1）美敦力非竞争性心房起搏功能：其目的是避免发生心房易损期的心房起搏，预防心房颤动的发生，工作原理在PVARP内感知心房事件后开启一个300 ms（部分型号可程控）的非竞争性心房起搏间期，在此期间不允许发放心房起搏，据预计的心房起搏情况，部分可引起其后AV间期缩短[3]。（2）自动模式转换功能：其目的是防止起搏器在DDD（R）或VDD（R）模式下跟踪快速性房性心律失常，当自动模式转换功能开启后，如果发生快速性房性心律失常，起搏模式由心房跟踪模式自动转换为非心房跟踪模式[2]。图6房性心动过速后可见起搏模式转为DDIR，且起搏频率依次递减4次/搏，符合美敦力起搏器自动模式转换运作特点。（3）心房扑动管理功能：美敦力空白期心房扑动功能搜索功能、波士顿科学心房扑动反应功能、百多力2∶1锁定保护功能的共同工作原理是当发生心房扑动时，能及时、有效地判断，并将心房跟踪模式自动转换为非心房跟踪模式[2]。这些功能的运作特点类似心房感知功能不良表现。随着起搏技术的不断研发，起搏器生理化、智能化的功能将越来越多，加上心电活动本身的多样性，可能导致更多需要鉴别的假性心房感知功能异常。

综上所述，在判断心房感知功能时，要熟练掌握起搏方式、时间间期、计时方式等基础知识，仔细观察心电现象（如心律失常、房室传导阻滞等），同时结合起搏器特殊功能运作的逻辑思维和运行特点，准确分析、诊断与解释相应的心电图表现及相互间的逻辑关系。