七氟醚或丙泊酚联合瑞芬太尼对腹腔镜腹股沟疝手术患者的影响分析

张达雷，侯桂婷，王 欣，李 丹

(安徽医科大学附属宿州医院/安徽省宿州市立医院麻醉科，安徽 宿州 234000)

腹股沟疝是普外科中较为常见的疾病，主要指腹腔内脏器经由腹股沟区的缺损，并向体表形成的一种突起包块，患病后早期无明显不适感，随着肿块的增加，可出现疼痛等症状，影响生活质量[1]。随着腹腔镜在临床上的普及，目前腹腔镜下行腹股沟疝手术已成为该病的常用方案之一，具有创伤小、恢复快等特点。但在腹腔镜手术过程中，需进行人工气腹的建立，容易导致血流动力学不稳等现象，此时有效的麻醉方案则显得极为重要[2]。瑞芬太尼是麻醉的一线药物，有着起效快、无蓄积的特点，是临床上常用的全麻药物及全麻诱导药物，但单一的麻醉药物容易增加机体代谢负担，通常需接受复合麻醉[3]。因此，本研究分别将瑞芬太尼联合七氟醚和瑞芬太尼联合丙泊酚用于腹腔镜腹股沟疝手术中，并对比治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择我院2018年8月至2020年8月接受腹腔镜手术的腹股沟疝患者80例作为研究对象。纳入标准：①符合腹股沟疝诊断标准，并通过临床症状及相关查体检查确诊；②具有腹腔镜腹股沟疝手术适应症；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；④签署研究知情同意书。排除标准：①患者合并急慢性感染性疾病；②长期服用抗抑郁类药物、镇静药物、阿片类药物等；③长期酗酒；④合并其余躯体重大疾病，不宜接受手术；⑤对研究相关麻醉药物过敏；⑥合并精神异常性疾病。通过随机分配序列的工具表分为A组和B组，各40例，两组具体一般资料情况结果，均无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究已通过我院伦理委员会批准实施。

表1 两组一般资料情况对比

1.2方法:两组患者术前均禁食、禁水8h，术前30min，给予盐酸阿托品肌肉注射，剂量0.3mg，常规建立上肢静脉通路，并监测血流动力学、心电图等相关内容；麻醉诱导方式如下：依次给予咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼以及顺式阿曲库铵剂量的静脉注射处理，患者的麻醉诱导成功后，进行气管插管。麻醉维持：A组给予瑞芬太尼(规格2mg/支，厂家：江苏恩华药业有限公司，国药准字H20143315)静脉泵注，速度为每分钟0.15μg/kg，同时给予1.5%～2.5%浓度的七氟烷吸入(规格100mL，厂家：上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)，手术结束前10min停止使用七氟烷，手术结束时停止使用瑞芬太尼。B组给予瑞芬太尼每分钟0.25～0.40μg/kg静脉泵注，并给予丙泊酚(规格20mL:200mg，厂家：西安立邦制药有限公司，国药准字H19990282)每分钟2.0～4.0μg/kg静脉泵注，直至手术结束停药。

1.3观察指标:①记录两组患者的手术时间、麻醉时间、苏醒时间以及拔管时间情况；②血流动力学：记录两组患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及心率(HR)的变化情况，时间点分别是：手术前(T0)、插管后5min(T1)、建立人工气腹后15min(T2)、建立人工气腹后30min(T3)、手术结束时(T4)时；③苏醒质量：分别于拔管时、拔管后15min以及拔管后30min时，采用Steward苏醒评分评价患者的苏醒质量，评价内容包括清醒程度：完全清醒记2分、对刺激有反应记1分、对刺激无反应记0分，肢体活动情况：有意识的肢体活动记2分、轻微意识活动记1分、无意识活动记0分，呼吸通畅情况：可自主呼吸记2分、可正常咳嗽记1分、需借助呼吸机才能维持呼吸则记0分，总分越高则代表苏醒质量越好；④采用麻醉机对两组进行实时监测，并计算两组切皮后不同时间呼吸商(Respiratory quotient，RQs)，每小时记录一次，分为0～1h，1～2h，2～3h，3～4h。⑤两组均于麻醉前、术毕后抽取静脉血进行离心，然后取上清液检测其中皮质醇、血糖、促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平。⑥记录不良反应。

2 结 果

2.1两组围术期一般情况对比:两组手术时间、麻醉时间进行比较显示，无统计学意义(P>0.05)，和B组相比，A组患者的苏醒时间、拔管时间均明显更短(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期一般情况对比

2.2两组血流动力学情况对比:两组SBP、DBP、HR在组间、时间点比较均具有统计学意义(P<0.05)，均具有交互作用(P<0.05)，且两组T1、T2、T3、T4时间点时SBP、DBP、HR水平较T0时点均升高，A组升高程度小于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血流动力学情况对比

2.3两组苏醒质量情况对比:两组Steward苏醒评分在组间、时间点比较均具有统计学意义(P<0.05)，且具有交互作用(P<0.05)，且A组在拔管时、拔管后10min时Steward苏醒评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组苏醒质量情况对比分)

2.4两组切皮后RQs比较:两组切皮后RQs在组间、时间点比较均具有统计学意义(P<0.05)，且具有交互作用(P<0.05)，在整个手术过程中，B组RQs均较A组降低，且0～1h时B组RQs较A组显著降低(P<0.05)，见表5。

表5 两组切皮后RQs比较分)

2.5两组血浆皮质醇、血糖、ACTH水平比较:两组血浆皮质醇、血糖、ACTH水平在组间、时间点比较均具有统计学意义(P<0.05)，且具有交互作用(P<0.05)，术毕时两组血浆皮质醇、血糖、ACTH水平均较麻醉前显著升高，且而术毕时B组血浆皮质醇、血糖、ACTH水平均较A组显著降低(P<0.05)。见表6。

表6 两组血浆皮质醇血糖ACTH水平比较

2.6两组安全性情况对比:两组患者不良反应合计率相比，无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组不良反应对比n(%)

3 讨 论

传统腹股沟疝手术，创伤较大，手术麻醉要求较高，影响患者康复效果，腹腔镜腹股沟疝手术由于创伤小、安全性高等优势，已普遍应用于腹股沟疝患者的治疗当中[4,5]。虽然降低了麻醉深度，但由于术中需建立人工气腹，故而也需要保持深度的麻醉，且在麻醉过程中，若镇静不当，极易导致患者出现交感神经反应强烈，造成术中血压升高、心率加速等现象，并进一步造成术后苏醒延迟，不利于患者的恢复[6]。因此，选择有效的麻醉方式积极维持术中血流动力学平稳，对患者影响相对较小，可促进术后恢复。

瑞芬太尼是临床常用的麻醉药物，属于芬太尼类阿片受体激动剂，具有起效迅速、半衰期短暂、使用后无蓄积的特点，且其使用后可被组织和血液中的非特异性酯酶代谢所降解，麻醉效果较好，在短时间手术中被青睐，但由于其剂量不容易控制等原因，为提高用药效果，减少损伤，通常需联合其余麻醉药物使用[7]。丙泊酚和七氟醚也是目前临床上较为常用的两种麻醉药物，丙泊酚是种短效的静脉全麻药物，主要是通过静脉注射的方式发挥作用，具有持续时间短、不易蓄积、安全性好等特点。七氟醚属于吸入类麻醉药物，其吸入后可直接在大脑皮层中发挥作用，且在血液和组织中的溶解度较低，不易损伤呼吸道的特点[8]。两者在临床上均有着各自的优势，何种药物配伍瑞芬太尼效果更好，一直是临床需要探索的重要课题。

为探讨临床中的联合使用效果，提高患者的麻醉效果，本研究将瑞芬太尼分别联合七氟醚和丙泊酚用于腹腔镜腹股沟疝患者的麻醉维持过程中，两种麻醉方式在手术时间、麻醉时间上无明显差异，显示出两种方式均不会影响到手术和麻醉的进行；研究数据表明，采用瑞芬太尼联合七氟醚的患者在人工气腹建立后15min、30min以及手术结束时的SBP、DBP、HR水平的波动幅度更小，且苏醒时间、拔管时间明显更短，拔管时、拔管后10min的Steward苏醒质量评分和使用瑞芬太尼联合丙泊酚的患者相比也明显更好，显示出瑞芬太尼联合七氟醚具有更好的麻醉效果，初步分析其机制可能为:①七氟醚是通过吸入性麻醉的方式，对呼吸、血管末梢神经等系统的抑制程度较为轻微，可确保术中循环处于较为平稳的状态，而丙泊酚主要是通过静脉注射进行麻醉，容易造成心血管反应及呼吸抑制等情况，且此过程中还容易影响到神经递质的释放，从而造成了血流动力学的波动，李超等[9]研究也显示，瑞芬太尼联合七氟醚的麻醉更有助于维持人工气腹建立后机体循环功能，保持血流动力学的平稳。②瑞芬太尼联合七氟醚吸入性麻醉，在保证麻醉效果的同时，可减少静脉应用麻醉药物所带来的不良影响，缓解代谢负担，且七氟醚在血液和组织中具有较好的溶解性，有助于缩短患者术后恢复时间，挺高苏醒质量。结直肠癌相关报道显示，在术中予以患者一定量葡萄注射液输注，可明显提高其血清中胰岛素含量，进而发挥节氮作用。然而在本研究中我们未使用葡萄注射液，故我们纳入代谢指标呼吸商RQ，并对两组患者切皮后不同时间段内RQs进行分析，结果发现，在整个手术环节中，经丙泊酚处理的患者平均RQs均较经七氟醚处理的患者降低，尤其是在0～1h时，差异更为显著，这可能是由于丙泊酚参与氧化功能的蛋白质显著降低，提示其在该手术过程中可发挥节氮作用。阻断创伤或手术等诱导产生应激反应是关键，血浆皮质醇、ACTH含量在反应机体应激反应方面意义重大。在创伤早期，血浆皮质醇含量增加可在一定程度上发挥抗炎作用，然而其含量过度增加亦可导致患者血糖含量显著升高，减缓机体组织术后修复。在本次研究中丙泊酚可显著阻断机体应激反应，效果明显优于七氟醚，有利于加速患者术后愈合。在研究麻醉效果的同时，本研究在安全性方面也进行了对比分析，两组患者的不良反应差异无统计学意义，然而联合七氟醚的患者无呼吸抑制的发生，但由于麻醉过程中还有其余药物的使用，可能会对结果产生影响。本研究也存在不足，例如样本量过少等，此后也将开展更大样本量的研究来验证本结论，为临床治疗提供重要参考价值。

综上所述，瑞芬太尼联合七氟醚在腹腔镜腹股沟疝手术中的麻醉效果显著，有助于保证术中血流平稳，缩短苏醒时间、拔管时间，提高苏醒质量，且安全性好。而丙泊酚在麻醉过程中可明显降低机体蛋白质分解，发挥节氮作用，同时亦可明显抑制术中应激反应。