167例非气管插管麻醉胸腔镜肺部手术的快速康复护理

陈洁雅 李平东 黄惠欣 宫玉翠

广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院 510120

快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复［1］。随着微创外科的发展，Chen等［2］在2011年报道了非插管硬膜外麻醉下的胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌，证实了非插管麻醉技术下行胸腔镜肺切除术是安全与可行的。在快速康复的理念下，本院胸外科也对肺部的手术方式及麻醉方式进行改良与优化，率先在中国大陆地区开展自主呼吸非气管插管胸腔镜下肺部手术，患者的康复时间缩短，减少创伤及并发症。现将本院167例接受自主呼吸非气管插管麻醉下胸腔镜肺部手术患者的围术期快速康复护理的体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性分析法，选取2017年1月至12月在本院胸外科行自主呼吸非气管插管麻醉下行胸腔镜肺大疱手术、肺楔形切除术、肺叶切除术患者共167例，其中男108例（64.7%）、女59例（35.3%），＜65岁131例（78.4%）、＞65岁36例（21.6%），肺大疱手术94例（56.2%）、肺楔形切除术47例（28.1%）、肺叶切除术26例（15.7%）。

1.2 护理

1.2.1 手术前病史初筛风险分层评估手术前患者是否合并以下疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸睡眠暂停综合征、肺间质纤维化、气管及肺手术史、血栓病史、胃食管反流病史等，评估患者是否耐受手术；患者年龄≥65岁要给予特别关注；肥胖超重者，联合营养科及内分泌科会诊，建议减肥。做好术前的初筛风险分层，可以判断患者是否可实施自主呼吸下非气管插管麻醉手术，或者对于高风险患者提前做出护理干预，减少术后并发症的发生。

1.2.2 手术前预防性肺康复训练术前就开始进行肺康复锻炼与术后开始肺康复锻炼相比，在降低术后呼吸系统并发症发生率方面的效果更好［3］。因此，对于围术期护理，将关注点前移，术前就对患者进行预防性的康复锻炼，包括呼吸肌锻炼、有效咳嗽训练、练习呼吸功能锻炼仪的使用。针对有呼吸功能受损风险的高危患者需要接受呼吸肌肉锻炼，可指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼呼吸肌及腹肌。术前2周的吸气肌肉锻炼可以减少术后呼吸系统并发症的发生［4］。由于术后疼痛的原因，患者多不肯自发咳嗽排痰，因此必须在术前就要进行咳嗽训练，嘱患者记住咳嗽的要点，以跟术后的咳嗽无力进行对比，方能引起患者的比较及关注。指导患者使用呼吸功能锻炼器，进行吸入式深呼吸练习，增强肺功能，适用于呼吸功能不全者的肺功能锻炼。

1.2.3 合理评估，有计划、预防性干预的疼痛管理充分止痛是快速康复计划的重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法［5］。因此，做好有计划的无痛管理很重要。护士主动参与疼痛管理，使用有效的评估工具进行疼痛评分，对于疼痛性质明显、原因清楚的疼痛患者应该采用预防性用药、定时用药，而不是等到患者疼痛难以忍受时再给药。不充分的镇痛是术后患者早期运动失败的原因［6］，因此术后应积极有计划地镇痛，减轻患者的不良感受。

1.2.4 积极开展早期下床活动术后前3 d的卧床会增加患者呼吸系统并发症、胰岛素抵抗、肌肉萎缩等多种并发症［7］。在纳入标准范围内的肺切除患者，术后24 h内下床活动是安全可行的，且利于术后肠道功能的恢复［8］，国外甚至主张术后4 h即可被动下床活动［9］。因此，术后6 h患者无头晕气促，可指导患者在床上进行上下肢肢体活动，包括上肢肘关节的屈伸、腕关节屈伸旋转、足拓关节的屈伸旋转、膝关节的屈伸等动作，早期拔除尿管及胸管，术后24 h内鼓励患者离床活动。手术后早期下床活动，能有效促进肺康复，预防并发症发生［10］。

1.2.5 手术后的有效排痰干预包括呼吸功能锻炼及指导有效咳嗽，促进痰液排出。指导患者进行深呼吸、缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼，制定量化计划表，并监督落实。鼓励患者家属参与康复锻炼，提高患者锻炼的积极性。有效咳嗽是保证呼吸道通畅的唯一简单而可行可靠的方法，防止肺部感染的发生，促进肺复张。因此，需要指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。同时可利用机械振动辅助排痰，使呼吸道内分泌物松动并排出体外，或通过雾化吸入、化痰药等帮助痰液稀化易咳出，使用呼吸功能锻炼器锻炼呼吸功能。

1.2.6 舒适护理既往常规术后管理中，为了防止反流、误吸及呼吸道梗阻，采用术后去枕平卧，头偏向一侧［11］。在本手术方案的术后管理中，术后早期采取舒适体位，麻醉清醒后，若无其他禁忌证，患者可取舒适体位［12］。患者术后麻醉清醒，1 h内监测生命体征平稳，无相对禁忌证可采取舒适体位（全肺切除患者禁止完全健侧卧位），减少因去枕平卧引起的僵硬不适感，也可改善患者及家属的紧张情绪。167例患者均未出现因卧位改变而发生反流误吸现象。早期进食可有效增进患者的舒适度，术后6 h胸片检查或B超检查见术侧肺完全膨胀，且引流量显示没有活动性出血，患者无明显恶心呕吐，予以进食清饮料或流质饮食。早期允许进食，减少由于禁食带来的低血糖、低血压反应以及减少饥饿感等不愉快体验。早期拔除尿管及引流管，减少引流管带来的疼痛及不适。

1.2.7 预防深静脉血栓的护理干预在患者入院24 h内或者术前使用深静脉血栓风险评估量表评估深静脉血栓风险水平，根据易感因素评估风险层度而采取相应护理措施。术中及术后指导患者使用分级加压弹力袜，可以降低下肢活动减少引起的深静脉血栓的发生率［13］。对于深静脉血栓评分中高危患者，穿着弹力袜与间歇充气加压泵气压治疗联合使用。

1.2.8 其他护理（1）术前戒烟戒酒。（2）术后做好病情观察、引流管护理等。（3）做好营养支持，胸外科术后早期要提供足够的营养物质，减轻分解代谢，促进伤口愈合，监测和处理水、电解质紊乱，控制血糖；其次是补充已丢失的营养贮存，调节免疫反应。对营养状况多采用欧洲营养学会营养风险评分（NRS2002），或采用简单的按体质量指数＞18.5 kg/m2、血清清蛋白＞30 g/L、血红蛋白＞80 g/L作为营养状况的底线，补充营养仍以口服或肠内营养为主，需要时辅以肠外营养［14］。（4）心理护理：对于患者对手术的恐惧及焦虑心理，积极主动与患者沟通，理解并尊重患者，做好耐心的解释工作，使患者降低对手术的恐惧心理，鼓励患者正确面对疾病，配合治疗及护理措施。

1.3 统计学方法计数资料以例（%）表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

167例患者均在自主呼吸非气管插管全麻下行胸腔镜手术，术前予以手术风险初筛及预防性的康复指导，术后采取早期舒适体位、有计划的疼痛评估及管理、早期进食、早期下床活动、早期拔除引流管、DVT的评估及预防，有效地减少创伤，改善患者的舒适度，术后进食时间为（7.03±2.05）h，术后使用抗生素时间为（2.25±0.75）d，术后胸液引流量为（268.03±32.48）ml，术后住院时间为（5.24±1.73）d。167例患者术后出现并发症6例，其中术后漏气3例、肺部感染2例、肺不张1例，经对症治疗后好转，无死亡，所有患者术后全部康复出院。患者的具体恢复情况见表1。

表1 167例非气管插管麻醉下胸腔镜肺部手术患者术后恢复情况（）

表1 167例非气管插管麻醉下胸腔镜肺部手术患者术后恢复情况（）

手术方式肺大疱手术肺楔形切除术肺叶切除术例数94 47 26术后进食时间（h）6.20±1.76 7.02±2.01 10.80±2.62术后使用抗生素时间（d）2.01±0.53 2.22±0.68 3.50±0.92术后胸液引流量（ml）256.01±30.46 228.00±39.58 457.75±38.56术后留置胸管时间（d）2.60±0.68 1.70±0.42 2.70±0.78术后住院时间（d）4.10±1.58 7.10±2.23 8.30±2.64

3 讨 论

3.1 快速康复理念指导临床护理是必然趋势加速康复外科采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的，是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式［15］。在手术及麻醉方式改良的情况下，本院采取自主呼吸非气管插管麻醉下行胸腔镜肺部手术，为快速康复护理的发展提供了条件，以快速康复的理念指导患者围手术期的护理是护理理念新趋势，也是时代发展的必然要求。

3.2 快速康复理念在临床护理上的应用快速康复外科重要组成内容包含了以下几个内容：（1）加强患者术前教育；（2）优化麻醉方法和外科技术，术后充分的止痛以降低手术的应激反应；（3）强化术后康复护理，鼓励患者尽早恢复饮食及早期下床活动［1］。因此，对于这167例患者围术期的护理，我们将护理关注点前移，把康复训练移到手术前，进行预防性的康复锻炼，使患者在手术前就参与围术期的相关护理措施，并鼓励患者家属的参与，有利于术后各康复锻炼的顺利进行。术后更关注患者的舒适度，如早期改变舒适体位、早期进食、早期拔除引流管、预见性的疼痛管理及控制，减少患者的生理及心理上的不良应激反应，使患者更快地康复。

随着手术越来越微创，麻醉方式不断变革及创新，给患者带来的创伤越来越小，护理难度逐渐降低，但护理的深度及广度却不断延伸，护理理念应该不断地更新，护理措施应产生于“预见”而非“遇见”，护理看似简单却需细微及耐心，细节彰显专业。

胸外科的快速康复有赖于微创外科的发展、麻醉方式的改变及护理的相应配合。采用自主呼吸非气管插管麻醉下进行胸腔镜肺部手术已经得到越来越多人的认可和应用，在围术期对患者进行术前的评估和干预、术后的快速康复护理，取得良好的效果。

综上所述，快速康复的实施需要多学科的有效协作，因此应该更新护理理念，提高护理团队的执行力，切实做好护理实施与评价，在手术前做好风险筛查，术后做好病情观察及康复锻炼，有利于促进患者器官功能早日恢复，提升患者舒适度、减少疼痛，预防并发症发生，缩短住院时间，实现快速康复的目标。非气管插管麻醉的胸腔镜肺部手术安全可行，创伤小，康复快，呼吸道及麻醉并发症减少，但手术适应证及手术长期效果等仍有待进一步探讨，对外科医生技术要求高，需要一定的技术支持，其相应的护理措施仍有待进一步研究和发展。