活性炭混悬液洗胃对急性有机磷农药中毒疗效的meta分析

梁正定 何永芹

1深圳市萨米医疗中心重症医学科 518118；2中山大学附属第一医院内镜中心，广州 510080

有机磷农药中毒是当前临床上常见的急性中毒原因，赵倩等［1］研究显示，急性农药中毒在我国综合性医院常见急性中毒病因中排第3位，且最常见的农药中毒为有机磷农药中毒。我国每年有机磷农药中毒病死率高达3%～40%［2］，所以为继续提高抢救成功率，需继续探讨有效的治疗措施。活性炭在体外试验中已证实对受试有机磷农药具有吸附性，尽早应用可降低致死量敌敌畏灌胃小鼠的病死率及抽搐发病率［3］，目前以口服摄入方式广泛应用于临床口服毒物中毒的治疗。有机磷农药中毒后胃黏膜是主要的贮存库之一，反跳现象与其相关［4］，有效清除胃黏膜积蓄的残留毒物可减少反跳现象的发生。活性炭混悬液灌洗，可增加活性炭与胃黏膜的接触面积，有助于清除残留的有机磷农药。本次研究对应用活性炭混悬液对有机磷农药中毒患者进行洗胃的治疗效果进行meta分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准纳入标准：（1）所有关于应用活性炭混悬液对有机磷农药中毒患者进行洗胃的随机对照试验（RCT）；（2）所有患者均有机磷农药中毒；（3）试验组应用活性炭混悬液进行洗胃，并通过胃管排出灌洗液，对照组采用常规治疗方法。排除标准：（1）试验数据缺失；（2）基础性试验；（3）非随机对照研究；（4）未说明灌洗液排出方式；（5）灌洗液非通过胃管排出。

1.2 检索方法计算机检索Pubmed、Cocharane图书馆、Web of Science、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）数据库、万方数据库、维普。中文检索词包括：有机磷农药、农药中毒、洗胃、胃肠灌洗、活性炭、炭、随机对照试验、随机、随机分成、随机分配、随机分为等。英 文 检 索 词 包 括：organophosphorus compounds、organophosphorus pesticide、poisoning、gastric lavage、charcoal、activated carbon、randomized controlled trial、RCT等。

1.3 质量评价应用Cochrane风险偏倚评估工具进行质量评价，由2名评价员进行评价，对纳入研究的6项指标进行评估和分类。A级：具备5条及以上的为低度偏倚风险；B级：具备3～4条的为中度偏倚风险；C级：3条以下的为高度偏倚风险。

1.4 统计学分析对计量资料效应量选择标准化均数差（SMD）和95%可信区间（CI）表示。对计数资料效应量选择相对危险度（RR）和95%CI表示。若异质性小（P＞0.1，I2＜50%），各纳入研究间采用固定效应模型进行合并，若异质性明显（P≤0.1，I2≥50%），采用随机效应模型进行合并。因入选研究＜10，所以通过Begg秩相关法和Egger线性回归识别文献是否存在发表偏倚。本研究采用STATA 15软件对资料进行统计学分析和发表偏倚评价，以P＜0.05为检验水准。采用森林图（forest plot）表示meta分析的研究结果。

2 结 果

2.1 检索结果共初检出中文文献111篇，在剔除综述、基础试验、系统评价和短篇评论的文献后，共筛选出19篇中文文献，再通过查阅文献全文，内容不符合、怀疑数据抄袭、正文与表格数据不符的文献排除在外，最终纳入5篇文献，其中1篇研究中有2种不同次数的活性炭混悬液洗胃方法与常规洗胃方法进行对比，故1篇文献中包含2个研究方案。包括5项RCT，共344例患者。文献筛选流程见图1，纳入研究特征见表1，文献偏倚评价见图2，文献质量评价见表2。

表1 纳入5篇文献特征表

表2 纳入5篇文献质量评价表

图1 文献筛选流程图

图2 文献偏倚评价图

2.2 meta分析结果

2.2.1 阿托品总用量纳入4个研究，共224例患者，异质性检验值I2=75.6%。meta分析结果为，SMD=-1.11，95%CI：-1.66～-0.57，Z=4.00，P＜0.01，提示活性炭混悬液洗胃可显著减少阿托品使用量，见图3。对本次的4个研究进行敏感性分析（图4），基于入选的4个研究进行的Begg秩相关法，P=1.00＞0.05；Egger线性回归，P=0.877＞0.05，因此可以判断不存在发表偏倚。从图4可看到4个研究中无论剔除任何一个，均无法消除异质性。

图3 活性炭混悬液洗胃患者对比传统方法洗胃患者阿托品总用量meta分析森林图

图4 活性炭混悬液洗胃对比传统方法洗胃阿托品总用量敏感性分析

2.2.2 住院时间纳入5篇文献，共344例患者，其中乐明辉的研究根据2种不同的活性炭混悬液洗胃方法可视为2种研究方案。异质性检验值I2=96.3%。meta分析结果为，SMD=-1.957，95%CI：-2.213～-1.702，Z=15.00，P＜0.01，提示活性炭混悬液洗胃组住院时间显著缩短（图5）。对本次的4个研究进行敏感性分析，见图6。基于入选的6个研究进行的Begg秩相关法，P=0.452＞0.05；Egger线性回归，P=0.209＞0.05，因此可以判断不存在发表偏倚。从图6可看到6个研究中无论剔除任何一个，均无法消除异质性。

图5 活性炭混悬液洗胃对比传统方法洗胃患者住院时间meta分析森林图

图6 活性炭混悬液洗胃对比传统方法洗胃患者住院时间敏感性分析

2.2.3 反跳发生率纳入2篇文献，共3个研究，共160例患者。异质性检验值I2=0.23%，纳入的文献间无异质性。固定效应meta分析结果为：RR=0.438，95%CI：0.249～0.770，Z=2.87，P＜0.01，提示活性炭混悬液洗胃组反跳发生率显著降低（图7）。基于入选的3个研究进行的Begg秩相关法，P=0.296＞0.05；Egger线性回归，P=0.206＞0.05，因此可以判断不存在发表偏倚。

图7 活性炭混悬液洗胃对比传统方法洗胃患者反跳发生率meta分析森林图

2.2.4 病死率纳入2篇文献，共3个研究，共160例患者。异质性检验值I2=0.022%。meta分析结果为：RR=0.471，95%CI：0.249～0.770，Z=1.86，P=0.062＞0.01，提示活性炭混悬液洗胃组对比传统洗胃方法组病死率之间差异无统计学意义，见图8；基于入选的3个研究进行的Begg秩相关法，P=1.00＞0.05；Egger线性回归，P=0.422＞0.05，因此可以判断不存在发表偏倚。

图8 活性炭混悬液洗胃对比传统方法洗胃患者病死率meta分析森林图

3 讨 论

虽然目前已有多种方法对急性有机磷农药中毒进行治疗，且均取得不错的疗效，但急性有机磷农药中毒仍是我国常见的急性农药中毒原因，造成大量的生命财产损失，所以仍需继续改进治疗方法，降低生命财产损失［10］。活性炭是一种非特异吸附剂，对多种毒物均有吸附作用，可通过吸附毒物，然后一起清除出体外，起到解毒的作用［11］。但既往通过口服活性炭治疗可有便秘，严重者甚至引起肠梗阻等不良反应，需配合催吐剂或泻剂服用，可能增加催吐剂或泻剂的用量，且加重患者的不适及经济负担，增加护理人员的工作负担。而应用活性炭混悬液进行洗胃，可及时通过胃管排出洗胃液，可减少或无需加用催吐剂，还增加活性炭与胃黏膜的接触面积，可能增加活性炭的吸附效能。此外，部分患者可能存在意识障碍或因病情感到不适，无法配合自主吞咽活性炭，需借助胃管注入，但无论是片剂、胶囊或粉末等引起堵管的次数明显高于混悬液。

在本项meta分析研究中，共纳入5篇文献、6项研究，均为RCT，包含344例急性有机磷农药中毒患者，所选文献质量均为B级。本研究纳入阿托品用药总量、住院时间、反跳发生率、病死率4个指标进行合并分析，其中阿托品用药总量、住院时间、反跳发生率这3个指标在活性炭混悬液洗胃组中显著优于传统方法洗胃组，由上述结果可见活性炭混悬液洗胃存在一定的疗效，有临床推广的潜力。病死率方面两组未显示明显统计学差异，可能与目前相关的研究及样本量较少有关，未来可继续收集类似研究后进一步统计分析。

本研究入选的6项研究均符合纳入、排除标准，但入选的研究样本量均较少，且每项研究中具体应用的活性炭剂型、用量、疗程等均有不同，疗效评判指标也存在差异。另外当前我国药用活性炭尚未普及，且剂型不一，无专门的洗胃用活性炭粉，建议未来可采用统一剂型及浓度的活性炭混悬液开展大样本随机盲法研究，纳入更多公认的疗效观察指标进行研究，提高研究质量，以更好的评价其疗效。此外，为评判应用活性炭混悬液洗胃与服用活性炭后导泻或催吐这2种方法的优劣，可开展大样本随机盲法研究。