医学生压力感知与睡眠质量的关系：焦虑抑郁的中介作用

黄婉敏 文雪柯 郑玉生 葛果 骆春柳

1暨南大学护理学院，广州 510632；2暨南大学附属第一医院护理部，广州 510630；3暨南大学附属第一医院医学影像科，广州 510630

为适应时代的发展，对大学生的培养模式及管理都发生着巨大的变化。大学生不仅需要面对繁重的学业与竞争力，还要承受着学习、生活及社交等多重压力，这直接影响着他们的身心健康、学业发展和个人成长。特别是医学生，他们学习科研任务重，临床工作风险高、医患关系紧张，客观上会面临更大的压力。由于医学生的压力不断增大，对其心理造成巨大的影响。其中，压力感知是个体对客观情境认知的心理及情绪体验，其中焦虑、抑郁、紧张是最为普通的体验［1］。研究表明大学生的压力感知与焦虑、抑郁密切相关［2］。压力问题还带来了生活习惯的改变，导致作息不规律，严重影响睡眠质量［3］。Herawati和Gayatri［4］提出大学生的压力感知水平与睡眠质量密切相关，睡眠质量差的学生比睡眠质量好的学生承受压力高4.7倍。压力与睡眠质量密切相关，有研究提出压力感知可显著正向预测睡眠质量［5］。近年来，随着生活节奏的加快及社会压力的增加，大学生的睡眠问题愈发显著，备受关注，失眠是青少年常见的睡眠问题［6］。睡眠是人类最基本的生命过程，是个体发展的充分条件，睡眠质量的下降影响着人类健康问题。睡眠在维持心理健康、高水平学习和整体健康中起着关键性作用。情绪问题与睡眠问题密不可分，已有研究表明大学生睡眠质量是衡量抑郁与焦虑的重要指标［7］。大学生的情绪和睡眠问题导致出现旷课、认知功能下降、难以维系社会关系甚至出现自杀等不良后果。根据压力与睡眠质量关系理论模型，压力源、压力反应、压力应对三者在压力与睡眠质量关系当中起着非常重要的作用，其中认知反应、情绪反应等在两者的关系中起中介作用［8］。压力感知可能是通过个体认知评估，进一步影响睡眠质量，两者内在机制还需进一步探究。而焦虑及抑郁作为最常见的情绪反应，可能在压力感知作用于睡眠质量的关系中起中介作用。一方面，压力感知产生焦虑、抑郁等情绪反应，另一方面，个体的情绪反应也会作用于睡眠质量。实证研究也表明压力感知、睡眠质量与焦虑及抑郁水平密切相关，互相影响。综上所述，我们提出研究假设，焦虑、抑郁在压力感知和睡眠质量中具有中介作用。探讨焦虑、抑郁在医学生压力与睡眠的相关性分析，为早期干预医学生身心健康问题、缓解医学生的压力感知水平，从而降低自杀率提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过方便抽样对广东省某2所大学的1 045名医学生进行问卷调查，回收整理得到有效问卷1 021份（97.7%）。大学一年级47名（4.6%），大学二年级106名（10.4%），大学三年级141名（13.8%），大学四年级95名（9.3%），大学五年级92名（9.0%），研究生一年级198名（19.4%），研究生二年级164名（16.1%），研究生三年级140名（13.7%），博士生一年级11名（1.1%），博士生二年级11名（1.1%），博士生三年级16名（1.6%）；男322名（31.5%），女699名（68.5%）；年龄（23.71±3.11）岁。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表包括性别、年龄、年级、生源地、是否是独生子女、家庭月收入等人口社会学指标。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表该量表是由匹兹堡精神科医生Buysse等［9］于1989年编制完成，评定近1个月的睡眠质量。该量表由19个自评条目和5个他评条目构成，其中有18个自评条目参与计分。量表共7个维度：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍，每个按0～3分计分，累计PSQI总分为21分。PSQI≥8分为睡眠障碍，得分越高表示睡眠质量越差。本研究中量表内部一致性α系数为0.765。

1.2.3 压力感知量表压力感知量表（PSS）是Cohen等［10］在1983年编制，该量表用于评估受试者近1个月在日常生活中感受的压力水平，量表共10个条目，采用5级评分法，从不＝0、偶尔＝1、有时＝2、常常＝3、总是＝4，总分40分。该量表的总分值越高，代表个体感受到的压力越大。中文版压力感知量表具有较高的信度，可适用于大学生。本研究中量表内部一致性α系数为0.642。

1.2.4 焦虑、抑郁量表（1）9项患者健康问卷（PHQ-9）又称为患者健康问卷抑郁症状量表。该量表已被译制为多国语言版本，应用于不同人群中结果显示有良好的信效度［11］，总分为27分，分为轻度抑郁（5～9分）、中度抑郁（10～14分）、中重度抑郁（15～19分）以及重度抑郁（20～27分）。本研究中量表内部一致性α系数为0.905。（2）7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）由Spitzer等［12］编制，可用来评估个体在过去2周内情绪的症状困扰，是简便的焦虑自评工具。该量表被广泛运用，也具有良好的信效度，总分为21分，分为无焦虑（0～4分）、轻度焦虑（5～9分）、中度焦虑（10～14分）、重度焦虑（15～21分）。本研究中量表内部一致性α系数为0.927。

1.3 调查方法采用便利抽样法，对在读医学生进行线上和线下的问卷调查。由于疫情的原因，本研究前期以问卷星形式进行网络电子问卷调查。在征得各单位负责人的同意和配合，通过QQ群、微信群等途径，在群里统一说明本研究的目的、方法、注意事项及问卷填写要求，并承诺调查结果保密。后期疫情缓解后，调查者通过在校内分发调查问卷，学生独立填写并当场回收。调查者不对所填内容进行主观评价，问卷完成后，当场检查问卷的完成情况，如有漏填或错误填写，则及时请其补充及改正。

1.4 统计学处理使用SPSS 22.0软件对问卷的数据进行统计描述及Pearson相关性分析变量之间的关系；采用AMOS 26.0对中介效应模型进行拟合度检验和路径分析，采用Bootstrap检验中介效应。通过构建结构方程模型探索压力感知、睡眠质量、焦虑及抑郁间的具体关系。

2 结 果

2.1 描述性统计与相关性分析各变量的相关分析结果表明，压力感知、抑郁、焦虑、睡眠质量两两之间存在显著的正相关关系（均P＜0.01），见表1。

表1 1 021名医学生压力感知、抑郁、焦虑及睡眠质量的相关性（r值）

2.2 焦虑、抑郁在压力感知与睡眠质量关系的中介效应分析使用结构方程模型验证焦虑、抑郁在压力感知与睡眠质量之间的中介机制。采用路径分析法，构建多重中介模型。通过采用AMOS软件对模型的各项指标进行考察，整体拟合指数为：卡方自由度比值（χ2/df）＝2.988，渐进残差均方和平方根（RMSEA）＝0.043，适配度指数（GFI）＝0.985，调整后适配度指数（AGFI）＝0.969，比较适配指数（CFI）＝0.984，增值适配指数（IFI）＝0.984，规准适配指数（NFI）＝0.976，见图1。

2.3 多重中介模型的路径分析由图1所示的中介模型分析结果显示，压力感知对焦虑及抑郁路径系数显著（β=0.12、0.40，P＜0.001），对睡眠存在正向影响（β=0.08，P＜0.05）；抑郁对焦虑及睡眠质量路径系数显著（β=0.76、0.48，P＜0.001）；焦虑对睡眠质量存在正向影响（β=0.08，P＜0.05）。

图1 1 021名医学生压力感知、睡眠质量、焦虑及抑郁间关系模型

2.4 中介效应检验将睡眠质量作为因变量，焦虑、抑郁作为中介变量，医学生压力感知作为自变量，使用Bootstrap检验，重复取样20 000次，计算95%置信区间，置信区间不包括0表明中介效应显著。由于“压力感知→焦虑→睡眠质量”该路径置信区间包括0，则说明焦虑作为压力影响睡眠质量的中介作用不显著，其余2条路径的置信区间不包括0，表明“压力感知→抑郁→睡眠质量”及“压力感知→焦虑→抑郁→睡眠质量”路径差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 1 021名医学生中介作用效应检验及Bootstrap分析的标准化结果

3 讨 论

本研究分析了医学生压力感知、睡眠质量、焦虑及抑郁的关系，探讨了压力感知对睡眠质量的影响，并进一步分析焦虑、抑郁在压力感知对睡眠质量中的中介作用。结果发现，压力感知、睡眠质量、焦虑及抑郁四者显著相关，抑郁在压力感知对睡眠质量的影响中介效应显著，但焦虑的中介作用不明显，抑郁-焦虑在压力感知与睡眠质量的影响中起中介作用。

研究发现压力感知对睡眠质量有直接影响，压力感知能够正向预测较差的睡眠质量；压力感知越高，睡眠质量越差，这与相关研究结果一致［13-14］。因为压力会减少影响个体的睡眠节律，包括慢波睡眠和快速眼动睡眠，从而降低睡眠效率，增加觉醒［15］。另一方面，由于睡眠稳态的紊乱通常伴随着下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴活动的增加，从而导致循环压力激素（如皮质醇）的水平升高。这些激素在不受干扰的条件下遵循昼夜节律的释放方式，并参与睡眠的调节。但是，压力激素水平的改变也会进一步影响睡眠质量。也有研究指出医学生为了维持平均成绩的压力状态下，通过晚睡早起的睡眠模式满足学习需求，这样的生活习惯进一步会影响他们的睡眠质量，从而出现日间思睡及失眠等睡眠问题［16］。由于压力感知水平的升高，可以导致睡眠质量下降、不足及劣质睡眠更是诸多慢性疾病的独立危险因素［17］。考虑到大多数慢性疾病的发展及治疗周期长，而且学生年龄还很小，因此改善医学生压力水平，提高睡眠质量，改善学生人群的健康状况迫在眉睫。我们需要采取积极的措施，如正念减压训练、团队运动、正念冥想干预等。除此之外，睡眠剥夺对HPA轴活动造成直接影响外，睡眠紊乱也会影响随后的应激反应（生理及心理反应）［18］。这一结果也进一步验证了已有研究关于青少年在长期受压的情况下，机体也会逐渐紊乱，引起身心反应，从而影响生理反应、情绪及行为的反应，进一步带来睡眠质量的改变［19-20］。如此往复的一个恶性循环，我们需从关注医学生在高压状态下引发的心理问题开始着手，在早期的应激反应中解决学生们的心理需求及提供心理咨询服务，避免出现更严重的不良反应。

通过中介分析发现，焦虑和抑郁两者在压力感知与睡眠质量关系之间的中介作用具有统计学意义。这说明压力感知既可以直接影响医学生的睡眠质量，也可以通过焦虑和抑郁的中介作用间接影响其睡眠质量。焦虑及抑郁与睡眠质量得分呈正相关，这与已有研究结果结论一致［21］。一方面，对于长期处于高压状态下的医学生，由于无法适应及处理学习、生活的压力，会造成医学生内心的焦虑，间接影响个体的睡眠质量。入睡前焦虑的情绪也会影响睡眠质量，造成入睡困难、易醒，从而降低睡眠的效率。已有研究证明主观睡眠是衡量焦虑的重要指标［22］。因此本研究探讨了焦虑这一中介因素，有利于找到解决低效型睡眠质量而带来不良影响的途径。另一方面，基于抑郁症的认知素质-应激模型理论，根据抑郁作为压力等应激事件的重要影响变量［23］。由于医患关系紧张、学习压力大、医学生的压力感知水平升高，当个体在消极应对压力事件的过程中，容易会产生自卑、自责的抑郁情绪，夜晚易受情绪干扰，影响睡眠质量。结合Harvey［24］的失眠认知模型中提出负面情绪（主要是抑郁和焦虑）可以刺激人们在压力性生活事件中的认知偏见，使他们能够过度注意，逐渐影响睡眠质量，导致睡眠质量下降，甚至会出现失眠。通过本研究对中介效应路径系数的比较发现，焦虑通过压力感知对睡眠问题的直接影响要小于通过抑郁、压力感知对睡眠问题的直接影响，其原因可能在于压力感知对睡眠问题的影响，部分更多的是通过抑郁发挥作用。总而言之，对于个体在压力感知与睡眠质量的关系中，缓解焦虑及抑郁情绪尤为重要。医学生应学会在感知压力的过程中，出现了焦虑及抑郁情绪，应学会进行自我调节，如出现严重的焦虑、抑郁情绪时，学校应及时提供心理干预，并定期对睡眠质量情况进行监测，保证良好的睡眠，促进医学生的身心健康。

医学生相比其他学科大学生，不但面临着与其他学科学生一样的繁重学业压力，还要通过临床实习及相关专业化的临床实践培训。当压力过大时，如果无法进行良好的自我调节，容易产生睡眠问题及日间功能障碍，这将会进一步危害他们的健康。本研究发现焦虑及抑郁作为中介效应间接作用于压力感知对睡眠质量的影响，提示我们需要为个体提供支持或心理干预，以预防或减弱其产生的不良情绪，降低对心理健康的负面影响，保证医学生的身心健康。