62例骨髓增生异常综合征FAB和WHO分型及形态学特点

蔡晓虹 冯达娜 赖文兴 刘玲玲

1中山大学附属第三医院血液内科中山大学血液病研究所，广州 510630；2中山大学孙逸仙纪念医院血液内科，广州 510120

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为难治性血细胞减少，以单纯髓系细胞一系或者多系病态造血，无效造血及高风险向白血病转化。多年来，MDS分类一直采用FAB分类标准［1-2］，随着临床对MDS了解的深入，FAB分型标准也暴露出不少问题。世界卫生组织（WHO）随后进行形态学各项指标的细致分化，对其做出了新的分类。本文参照FAB和2008年WHO对MDS的分型，分析62例MDS的细胞形态学特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集中山大学附属第三医院2017年至2021年确诊的MDS患者62例，按照FAB分型：难治性贫血（RA）23例，环形铁粒幼红细胞性难治性贫血（RAS）4例，难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）21例，转化中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-T）2例，慢性粒-单核细胞白血病（CMML）12例。WHO分型：按照2008年WHO分型标准，除外RAEB-T和CMML剩余48例，即难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD）5例、难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）4例、难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）18例、难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅰ（RAEB-Ⅰ）7例、难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅱ（RAEB-Ⅱ）14例。

1.2 观察方法

1.2.1 骨髓细胞形态学检查分类并计数200个有核细胞，观察如下。（1）粒系：原始细胞比例是分型和确定疾病进展的重要指标。注意原始细胞比例、Auer小体、核浆发育平衡情况、胞核是否有巨幼样变、分叶不良、分叶过多等情况，胞浆是否有颗粒减少、缺失等。（2）红系：观察是否有核出芽、核间桥、核碎裂、多核、花瓣核、类巨幼变等，胞质是否有H-J小体、点彩颗粒、空泡等，观察成熟红细胞大小及是否存在形态异常。（3）巨核系：计数全片巨核细胞总数并做分类，观察是否出现淋巴样小巨核细胞、单圆核、多圆核小巨核细胞等，观察巨核细胞核分叶情况和血小板的数量、形态。

1.2.2 外周血细胞涂片检查分类、计数外周血白细胞100个，观察红系及粒系是否出现幼稚阶段细胞，观察血小板的分布、形态，观察成熟红细胞形态及血红蛋白充盈度。

2 结 果

62例MDS患者的中位年龄为62岁（18～82岁），男33例，女29例，男女比例为1.14∶1。患者常见表现有出血、低热及肝、脾、淋巴结肿大。62例MDS患者标本的FAB分型细胞形态学观察结果见表1，除外RAEB-T和CMML剩余48例WHO（2008）分型细胞形态学观察结果见表2。

表1 62例MDS患者标本的FAB分型细胞形态学观察结果

表2 48例MDS患者标本的WHO（2008）分型细胞形态学观察结果

3 讨 论

法国、美国、英国协作组在WHO之前颁布MDS的FAB诊断标准。传统的FAB分型未明确定义环形铁粒幼红细胞，在RA和RARS的界限及诊断标准上不是很清楚，没有界定难治性血细胞一系减少，还有关于CMML的归属问题无法界定，存在RAEB-T是否应该把它归入急性髓系白血病等问题。WHO分型在FAB分型的基础上，结合最新的研究资料，提出了新的分型诊断标准［3］。

WHO分型方案与FAB分型方案最大的不同点是外周血或骨髓中原始细胞比例的界限，由30%降至20%，取消了RAEB-T，并 且 完 善 了RA和RARS的 标 准、定 义［4-5］。2008年的WHO分型方案将RA归入RCUD，并增加了难治性中性粒细胞减少（RN）、难治性血小板减少（RT）2种亚型，使部分以往无法归类的单系细胞发育异常可归入RCUD相应亚型中［6］。RA、RN和RT 3种亚型的病态造血分别发生在红系、粒系及巨核系。如同时出现两系及两系以上的病态造血，则应将其归入RCMD。相对于RA而言，RN及RT的诊断更为困难。比如由于感染或者药物等其他因素引起白细胞减少时，粒细胞形态也有可能出现环形核、巨幼样变等类似MDS的病态改变。除非出现典型的Pelger-Huet畸形、颗粒减少或缺失，否则难以鉴别RN与感染性骨髓象的改变，RT亦如此［7］。

以形态学为基础的FAB分型方案对MDS的诊断和分型提出了明确意见，指出诊断的核心是骨髓病态造血特征。无论是FAB抑或是WHO的MDS诊断分型标准，其诊断的关键都反复强调血细胞的病态造血［8-9］。本研究对62例MDS患者标本骨髓粒系、红系及巨核系的病态造血情况进行观察分析，发现MDS的重要病态造血特征：粒系为环形杆状核粒细胞、巨幼样改变，尤其是颗粒减少或缺失［10-11］、Pelger-Huet畸形且原始细胞大于5%意义重大；红系为环形铁粒幼红细胞、巨幼样变尤其以奇数核及核间桥有较大意义；巨核系以出现淋巴样小巨核细胞为具有确诊价值。

WHO分型方案对MDS的FAB分型方案进行了较大修整，从根本观念上改变人们对MDS的认识。本文对62例MDS患者按照2种分型方案分别分型，发现WHO-RCMD患者按照FAB分型方法应全部归入FAB-RA，RAEB-Ⅰ、RAEB-Ⅱ按照FAB分型将全部归入FAB-RAEB，故WHO分型更细致合理、更贴合实际。

WHO分型方案是在FAB分型方案的基础上经过多年临床实践分析、系统验证及反复修改才形成的，与临床的联系更紧密，能更全面地反映患者的疾病状态、更好地做好患者预后及评价、指导患者的治疗［2］。WHO分型体系是一种有待不断补充、修正和完善的“开放式”分型体系，但它在疾病的预后评估及个体化的治疗指导方面已明显优于FAB分型。建议在今后临床和实际研究中有条件的应采取2种分型方案，各取所长，以利于与国外资料进行对比。