聚乙二醇化粒细胞刺激因子对白血病化疗后粒细胞缺乏及外周血CD34+细胞影响的临床研究

吴光蕾，柴婷婷，武永莉，李艳芬，赵 瑜

中性粒细胞减少发热（Febrile Neutropenia，FN）是白血病治疗中最常见的并发症，几乎所有患者在治疗过程中均不可避免，是白血病最重要的死亡原因之一。重组人粒细胞刺激因子（recombinant human Granulocyte-Colony Stimulating Factor,rhGCSF）对减少FN 的发生有重要意义，可减少因FN导致化疗延迟、化疗剂量强度的降低和感染发生率以及住院次数增多[1-2]。但rhG-CSF 需要每日应用，也会因反复穿刺增加患者痛苦体验和感染风险。

聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（Pegylat‐ed-recombinant human Granulocyte-Colony Stimulat‐ing Factor,PEG-rhG-CSF）是经20 kDa 的聚乙二醇化修饰后的长效剂型，实体瘤的研究及专家共识表明：相比于rhG-CSF [5 μg/(kg·d)]，PEG-rhG-CSF（6 mg）预防性使用可减少用药次数，减轻白细胞减低程度，从而减少粒细胞缺乏发热的发生率[3-7]。但急性白血病化疗方案的骨髓抑制作用明显强于实体瘤化疗，所有患者均可出现化疗后全血细胞减少，其中中性粒细胞缺乏所致感染发生率明显高于实体瘤，几乎所有患者均需要应用1 周以上的rhGCSF。在药物有效性及经济学角度，使用半量PEGrhG-CSF（3 mg）是治疗IV 度骨髓抑制最佳选择方案[8]。因此，该药物在白血病中是否可以达到减轻中性粒细胞减低程度、减少感染并发症，同时又不会导致白血病复发风险增加尚不清楚。G-CSF 可动员CD34+造血干细胞、祖细胞向中性粒细胞分化并释放入血，通过检测外周血CD34+细胞数（PB CD34+）可反应骨髓增生情况，本研究尝试对急性白血病化疗后预防性使用PEG-rhG-CSF，通过观察中性粒细胞数目绝对值(Absolute Neutrophil Count,ANC)和PB CD34+来探讨该药在预防和减轻急性白血病化疗后粒细胞缺乏的疗效、安全性及合理给药方式。

1 资料和方法

1.1 研究对象 18 例于解放军总医院第五医学中心血液学部血液科2017 年5 月-2017 年10 月期间住院的完全缓解期进行巩固强化、且前周期化疗期间出现Ⅲ～IV 度骨髓抑制的急性白血病患者。18例患者中位年龄39 岁（15～66 岁），中位接受化疗4周期（2～8周期），男女比例1：1，表1。

1.2 入选标准 纳入标准：①符合《血液病诊断及疗效标准》[9]中急性白血病诊断标准；②经骨髓形态学、流式细胞学等检查确诊为急性白血病；③缓解后巩固化疗阶段；④化疗后出现骨髓抑制。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②复发患者；③心、肝、肾功能指标异常；④药物不耐受或过敏；⑤合并严重感染。

1.3 研究方法 所有患者在化疗结束后ANC 接近或低于1.0×109/L 给予皮下注射PEG-rhG-CSF(石药集团百克生物制药有限公司，济南)3 mg（即第一天），检测第0、1、2、3、5、7、9、11 天血常规和PB CD34+，直至2 次结果显示ANC 高于1.0×109/L。观察患者ANC和PB CD34+、Ⅲ～VI度中性粒细胞减少持续时间、FN 发生率及安全性。一次给药达到预期提升中性粒细胞目的的患者为A 组，5 d 内无法达到提升中性粒细胞作用的患者，在第6天追加给药一次为B 组。分析二次给药是否有意义及合理性、PB CD34+是否可以作为预测二次给药参考指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，用独立样本及配对样本t检验；计量资料用χ2检验，计数资料用Fisher 精确检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况18 例中，A 组有9 例患者接受皮下注射PEG-rhG-CSF 3 mg 后达到预期提升中性粒细胞目的。B 组中9 例患者一次给药无法在5 d 内达到提升中性粒细胞的作用，提示一次使用半量长效刺激因子无法完全使所有患者在5 d内达到有效提升中性粒细胞至安全水平并避免FN。B组患者在第6天追加半量长效刺激因子可在第2 次给药后5 d 内达预期目的。

A 组患者化疗方案分别为4 例HD-MTX、3 例Hyper CVAD-A、1 例DA 和1 例DCAG；B 组患者化疗方案分别为4 例DCAG 或DHAG、2 例HD-Ara-C、2 例DVCLP 及1 例Hyper CVAD-B，两组在患者年龄、性别、肿瘤类型、化疗周期数等资料差异均无统计学意义（P>0.05），表1。

表1 两组一般资料比较（n）

2.2 两组临床疗效及安全性 给药后ANC 和PB CD34+动态变化结果显示：A 组给药后ANC 和PB CD34+均逐步升高，第5 天为峰值，均值分别为ANC（9.36±8.81）×109/L 和PB CD34+（1.122±1.907）。B 组ANC 在第1 次给药后快速上升，第一天达峰值，均值为（4.72±6.96）×109/L，之后4 d 内快速下降至粒细胞缺乏水平，第6天第二次给药后ANC再次开始升高，第11 天全部患者中性粒细胞均达1.0×109/L 以上，均值为（4.67±6.23）×109/L。PB CD34+呈缓慢上升过程，每日均值均低于A组，第11天为峰值（0.202±0.337）低于A 组第0 天（0.294±0.770），图1。

图1 给药后两组ANC和PB CD34+变化趋势

A组给药后Ⅲ～IV度中性粒细胞减少持续时间为(0.78±0.83)0～2 d，显著短于B组(6.78±1.56)5～9 d，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。A 组FN发生率33.3%（3/9）低于B 组55.6%（5/9），两组差异无统计学意义（P>0.05）。两组用药后主要不良反应为肌痛，均未见三级以上不良反应,发生率分别为A组22.2%（2/9）和B 组33.3%（3/9），两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 ANC 和PB CD34+相关性分析 B 组对比两次用药后同等天数对ANC 和PB CD34+动员效果分析，差异均无统计学意义（P>0.05），表2。

表2 B组两次给药后同等天数对ANC和PB CD34+动员效果比较

3 讨论

急性白血病患者的化疗均为高强度化疗，化疗后所有患者均会出现粒细胞缺乏，粒细胞缺乏时间越长，FN 的发生率及感染相关死亡风险越高，影响既定化疗周期和足剂量化疗，增加死亡风险，因此，临床常规应用粒细胞集落刺激因子，以缩短粒细胞缺乏时间和降低感染发生率。目前有短效rhG-CSF和长效PEG-rhG-CSF两类粒细胞集落刺激因子，前者由于需要每日用药比较麻烦，后者是否可以替代前者以达到相应疗效、减少注射次数尚不清楚。

本研究发现，18 例患者在第一次使用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）后,50%（9 例）患者中性粒细胞和PB CD34+逐步升高，图1A，5 d 内使ANC 高于1.0×109/L 以上。而另9 例患者ANC 短暂升高1 d后再次下降至粒细胞缺乏水平，须第二次使用半量PEG-rhG-CSF，这部分患者PB CD34+峰值出现在第11天，比第5天出现峰值的A组延迟了6 d。第0天PB CD34+均值，B 组（0.003±0.005）比A 组（0.294±0.770）显著低下，增幅曲线B组较A组更加平缓，图1D，因此，第0 天CD34+细胞数可能是预测需要二次给药的指标。

在分析出现这种差异的原因时发现，两组患者在年龄、性别、肿瘤类型、化疗周期数等方面差异无统计学意义（P>0.05），仅可能与化疗方案有关：相比A 组，B 组更多患者采用含大剂量阿糖胞苷或预激方案化疗，而预激方案会提前动员骨髓干细胞向粒细胞分化，加之应用含阿糖胞苷联合其他药物方案可增强对细胞诱导凋亡或杀伤能力，导致更长时间的III/IV级的骨髓抑制[3，10]。指南[3]推荐PEG-rhGCSF预防给药或用于HSCT动员时，一次给药为6 mg或100 ug/kg，对于使用半量PEG-rhG-CSF在中国乳腺癌患者研究中显示对部分患者有效[11]。本研究采用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）治疗化疗后粒细胞缺乏，在部分患者（A 组）中起到了预期疗效，并未因剂量不足导致骨髓恢复时间延长，但仍有部分（B 组）患者需要二次给药。因此，对于采用高强度及预激化疗方案，且给药后PB CD34+提升较慢的患者，可能是半量PEG-rhG-CSF（3 mg）治疗化疗后粒细胞缺乏疗效不佳的人群。

指南[3]对4 周化疗方案可考虑二次应用PEGrhG-CSF，研究发现：部分患者可能需要二次给药[10，12]，但对具体二次给药间隔没有做出明确规定。Fiegl 在AML 患者应用PEG-rhG-CSF 药代动力学对粒细胞恢复研究中表明：PEG-rhG-CSF 在注射后2 d 内血药浓度达到峰值，平均半衰期约为6 d[10]。这也是本研究中把第二次追加给药定在第6 天的依据。通过对比B 组患者分别在第1天和第6天两次给药后同等天数ANC 及PB CD34+发现，两次给药后对ANC 及PB CD34+变化的影响相似，差异均无统计学意义（P>0.05），说明二次给药之间相互影响小，提示对需要二次给药的患者，如果早于第6天作为第二次用药的用药时机，可能会在较高PB CD34+细胞的基础上再提升，也许是更为合理的选择。

国内外文献及meta 分析显示PEG-rhG-CSF 与rhG-CSF 预防肿瘤化放疗相关FN 的有效性及安全性均无统计学差异，FN 发生率、Ⅳ度粒细胞发生率及持续时间、骨痛发生率均相当[13-18]。在实体瘤化放疗患者中使用PEG-rhG-CSF 预防中性粒细胞减少和感染中起到了良好作用[19-20]，本研究结果也显示PEG-rhG-CSF 可缩短部分患者Ⅲ～VI 度中性粒细胞减少持续时间，具有统计学意义（P<0.05）。缩短粒细胞缺乏时间后，A 组FN 发生率（33.3%）低于B组（55.6%），但无统计学意义（P>0.05），主要考虑与病例数少有关，如增加样本量、多中心、前瞻性的研究可能得到具有统计学意义结果。应用PEGrhG-CSF 不良反应主要为肌痛，两组发生率无统计学意义，说明二次给药并不会增加药物不良反应发生，具有安全性。

因此，在巩固化疗的急性白血病患者中使用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）安全、有效，可对部分患者起到预防粒细胞减少的作用。对一次使用在5 d内无法达到有效提升中性粒细胞的患者，追加使用仍然有效，并无不良事件增加风险。对于使用高强度或预激方案化疗患者，给药后出现PB CD34+提升较慢的患者，尤其是用药时外周血CD34+数值较低的患者，可能是需要考虑二次给药的人群。