3D-ASL联合ABCD2评分与DSC-PWI联合ABCD2评分评估TIA的对比研究

王 斌 姚振威 杨 芮 何光武 王 博 陈永烨

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是一种引起短暂性神经功能障碍的脑血管疾病。TIA患者早期发生脑卒中的风险很高，7 d内卒中风险高达12%，90 d卒中风险则为10%～20%［1］。因此，TIA发作后，尽快进行准确评估并积极处理，以降低脑梗死的发生率或减轻脑梗死程度非常关键。文献［2］报道动态磁敏感对比增强灌注加权成像（dynamic susceptibility contrast-perfusion weighted imaging，DSC-PWI） 联 合Johnston等［3］提出的ABCD2评分法能很好地预测TIA后7 d内发生脑梗死的危险性。近年来兴起的磁共振三维动脉自旋标记（magnetic resonance three-dimensional arterial spin labeling，3D-ASL）技术以动脉血液中的水分子作为内源性示踪剂，无须注射对比剂，也能很好地评估TIA［4］。本研究旨在探讨3D-ASL联合ABCD2评分与DSC-PWI联合ABCD2评分对TIA的评估价值。

方 法

1.临床资料

研究对象为我院于2018年6月至2020年9月收治的TIA患者，共89例。其中男52例，女37例；年龄23～85岁，平均年龄（63.7±9.5）岁。所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准。纳入条件：①头部CT和MRI检查显示无出血、占位及可以解释症状的责任病灶；②TIA后24 h内行3D-ASL、DSC-PWI及MRI［含扩散加权成像（DWI）］检查，7 d内复查MRI（含DWI）；③缺血病灶对侧脑组织正常；④配合病史询问、体格检查、影像学检查及记录表填写；⑤之前未经任何溶栓治疗或者未参与某些特殊神经保护剂治疗的研究。临床表现为头晕51例，偏侧肢体无力47例，肢体感觉障碍22例，言语障碍29例，意识障碍7例，面瘫19例，其他（包括复视、共济失调等）5例。既往有脑卒中史13例，高血压59例，糖尿病31例，高脂血症39例，心脏病8例。

2.ABCD2评分

患者入院后由2名神经内科或急诊科医生根据ABCD2评分量表进行评分，其评分标准如下。①年龄（age，A）：≥60岁=1分；②血压（blood pressure，B）：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg=1分；③临床特点（clinical features，C）：单侧无力=2分，言语障碍不伴肢体无力=1分，其他症状=0分；④症状持续时间（duration of symptoms，D）：≥60 min=2分，10～59 min=1分，＜10 min=0分；⑤糖尿病（diabetes，D）：有=1分。根据评分结果分为低危组（≤3分）、中危组（4～5分）和高危组（6～7分）。

3.3 D-ASL及DSC-PWI检查

采用德国Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T MR扫描仪、24通道相控阵头线圈。3D-ASL扫描参数：重复时间（TR）=4 600 ms，回波时间（TE）=15.74 ms，层厚4.0 mm，标记后延迟时间（PLD）=1 811 ms，层数36层，激励次数=1，视野240 mm×240 mm，扫描时间336 s。DSC-PWI扫描参数：应用平面回波成像（EPI）序列连续扫描60次，每次扫描获20帧图像，共1 200帧图像。在第5次扫描开始时，用ULRICH Mississippi XD2000高压注射器经A管由肘静脉快速团注钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），注射流率为4.0 ml/s，总剂量15.0 ml，然后经B管立即推注相同数量的生理盐水，注射速率也为4.0 ml/s。扫描参数：TR=1 600 ms，TE=30 ms，层厚4.0 mm，层间距1.2 mm，矩阵128×128，视野220 mm×220 mm，反转角90°，激励次数=1，层数=20，总扫描时间102 s。

4.图像处理及数据分析

完成3D-ASL、DSC-PWI扫描后，在Siemens工作站进行后处理，由2名经验丰富的影像科医师分别对比双侧大脑半球脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）及达峰时间（time to peak，TTP）等灌注参数图，判断是否存在灌注异常区域，并与神经内科或急诊科医师共同判断灌注异常区域是否与TIA患者临床症状、体征相关。

5.3 D-ASL或DSC-PWI检查结果与ABCD2评分联合评估

3D-ASL或DSC-PWI检查出现灌注异常（阳性结果）计2分，灌注正常（阴性结果）计0分。将3DASL或DSC-PWI检查结果与ABCD2评分联合对TIA后7 d内发生脑梗死的风险进行预测：0～3分为低危；4～7分为中危；8～9分为高危。

6.临床治疗

入院后根据患者病情给予肠溶阿司匹林片和/或氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀类调节血脂，稳定斑块等治疗。

7.统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验。基于ROCKIT软件，采用双正态模型参数估计法对2种评分系统进行受试者操作特征（ROC）曲线分析，采用Z检验比较2种评分系统ROC曲线下面积（AUC），判断其对TIA发展成脑梗死的预测能力。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

89例TIA患者7 d内发生脑梗死23例，占25.84%，其中多数是3D-ASL和DSC-PWI检查有异常发现的患者（分别为20例和21例）。图1和图2为3D-ASL和/或DSC-PWI检查有异常发现的典型病例，均在TIA后7 d内发生急性脑梗死。

图1 3D-ASL和DSC-PWI检查均异常的典型病例（78岁女性，头晕伴言语障碍7 h）

图2 3D-ASL/DSC-PWI检查异常的典型病例（59岁女性，头痛头晕3 h）

比较3D-ASL、DSC-PWI检查阴性组与阳性组患者7 d内脑梗死发生率，结果（表1）显示，这2种检查阳性组患者TIA后7 d内脑梗死发生率均高于相应的检查阴性组患者。

表1 3D-ASL、DSC-PWI检查阴性组与阳性组TIA后7 d内脑梗死发生率比较

将3D-ASL检查结果与ABCD2评分相结合，对TIA后7 d内发生脑梗死的风险进行预测，并比较不同风险等级组7 d内脑梗死发生情况。结果（表2）显示，低危组、中危组、高危组之间7 d内脑梗死发生率的差异有统计学意义（P＜0.001），以低危组发生率最低。

表2 3D-ASL与ABCD2评分联合评估的各风险等级组TIA后7 d内脑梗死发生率比较

同样地，将DSC-PWI检查结果与ABCD2评分相结合，对TIA后7 d内发生脑梗死的风险进行预测，并比较不同风险等级组7 d内脑梗死发生情况。结果（表3）显示，低危组、中危组、高危组之间7 d内脑梗死发生率的差异有统计学意义（P＜0.001），以低危组发生率最低。

表3 DSC-PWI与ABCD2评分联合评估的各风险等级组TIA后7 d内脑梗死发生率比较

进一步分析发现，预测TIA患者7 d内发生脑梗死风险时，DSC-PWI的MTT及TTP比3D-ASL对边缘区域（如颅顶、颅底部）的病灶显示具有更高灵敏度（图2）。89例TIA患者3D-ASL与ABCD2评分联合评估法及DSC-PWI与ABCD2评分联合评估法ROC曲线下面积（AUC）分别为0.828及0.842（图3），2种联合评估法预测准确度差异不具有统计学意义（Z=1.167，P=0.243）。

图3 2种联合评估法ROC曲线

讨 论

TIA是急性脑梗死的高危预警因素，TIA发生后，及时、准确评估并早期积极治疗对改善患者预后非常重要。

文献［5-6］报道，3D-ASL及DSC-PWI均能很好地显示脑血管疾病患者的脑血流灌注情况。本研究结果表明，TIA患者3D-ASL和DSC-PWI检查阳性组7 d内脑梗死发生率均明显高于阴性组，表明脑血流灌注异常是TIA后发生脑梗死的重要预判因素，应当纳入TIA危险分层依据。DSC-PWI检查有CBF、CBV、MTT及TTP等4个灌注参数，且图像信噪比较高，其中MTT及TTP有较高灵敏度，能很好地反映脑实质血流灌注情况。文献［2］报道DSC-PWI联合ABCD2评分对TIA后7 d内发生脑梗死的预测价值高于单纯ABCD2评分。但是DSC-PWI检查需要注射钆对比剂，价格相对昂贵，操作较复杂，属于有创检查，患者依从性不佳，且注入的对比剂有肾性系统纤维化风险，尤其不适用于肾功能不全、孕妇或儿童患者，因此，DSC-PWI在TIA诊断应用上受到一定制约［7］。3D-ASL技术无须注射对比剂，属于无创检查，相对DSC-PWI检查更为便捷、安全，重复性更好［8］，但其也存在一些不足，如只有CBF一个参数，且ASL对运动伪影更加敏感，图像信噪比相对较低［9］。由于动脉通过时间和血管狭窄情况等存在个体差异，PLD值选取不合适会导致假阴性或假阳性。研究［10-11］表明，取较短PLD值时因标记血液信号探测不良而导致低灌注区放大效应，可提高对脑缺血病灶检出的灵敏度，但特异度不高，而延长PLD值能够反映延迟的标记动脉血到达，对脑血流灌注的反映更为真实，可提高脑缺血病灶检出的特异度，但可能因信号减弱而导致灵敏度降低，为了避免因PLD选取不合适造成误诊，可采用多个PLD参数来提高准确度。

尽管本研究（89例样本）结果显示，2种联合评分方法的差异无统计学意义，但3D-ASL图像信噪比低于DSC-PWI，且只有CBF一个参数，其评估的灵敏度受到限制。如本组1例左侧额叶上份近颅板下局部脑血流灌注异常患者，DSC-PWI的MTT及TTP均提示异常，DSC-PWI联合ABCD2评分评估为5分，脑梗死风险等级为中危，而3D-ASL的CBF未见异常，3D-ASL联合ABCD2评分评估为3分，脑梗死风险等级为低危，5 d后，此灌注异常处发生急性脑梗死。这提示我们，3D-ASL对于一些特殊病灶，尤其病灶位于边缘区域（如颅顶、颅底部）时，其显示的灵敏度不如DSC-PWI的MTT及TTP高，与后者相比存在低估危险层级的风险。

综上所述，3D-ASL由于检查便捷、无创无风险、可重复性强，且其联合ABCD2评分对于TIA的评估与DSC-PWI联合ABCD2评分相比，差异不具统计学意义，所以可作为TIA患者脑血流灌注的常用检查方法；对于临床病灶定位较为边缘，或症状较明显而3D-ASL检查显示为阴性，条件允许时，可以采用多个PLD值或加做DSC-PWI检查，以提高灵敏度。