ESRS评分结合弥散加权成像对TIA后继发脑梗死风险的预测价值

路 阳 陆敏艳

短暂性脑缺血发作（transient cerebral ischemic attacks，TIA）是因短暂性脑血液供应不足引发的局灶性脑缺血，具突发性、短暂性、可逆性的特点，是发生脑梗死的高级预警信号，约12%～20%的脑梗死患者有TIA发病史，但这并不意味着TIA患者均为脑梗死高危人群［1-2］。对发生脑梗死不同风险的TIA患者进行分层，以制订有针对性的个体化治疗方案，对于预防TIA进展为脑梗死具有重要临床意义。Essen卒中风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）能够用于评估非心房纤颤引起的缺血性卒中的发生及复发风险，在临床中应用广泛［3-4］。磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）的原理是利用水分子弥散运动的特性进行弥散测量及成像，较MRI检查急性脑缺血更加敏感，近年来临床应用越来越广泛［5-6］。本研究探讨ESRS评分结合磁共振DWI对TIA后继发脑梗死风险的预测价值，现报道如下。

方 法

1.一般资料

选取176例于2016年1月至2018年1月在本院门诊被诊断为TIA的患者为研究对象，其中男性110例，女性66例，年龄38～80岁，平均年龄（66.79±7.37） 岁 ， 病 程20～240 min， 平 均 （40.74±6.96）min。依据ESRS评分将患者分为低危组（125例）、高危组（51例）；依据DWI检查结果将研究对象分为DWI阴性组（118例，男/女为73/45）、DWI阳性组（58例，男/女为37/21）。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2018）中关于TIA的诊断标准［7］；②年龄为18～80岁；③患者6个月内发生过严重脑外伤。排除标准：①合并心、肝、肺、肾脏器功能严重障碍者；②合并其他恶性肿瘤者；③出血性脑血管疾病者；④妊娠、哺乳期女性；⑤临床资料不完整者。患者及家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

2.方法

2.1 ESRS评分

ESRS，评分（共9分）标准：年龄＜65岁计0分，65～75岁计1分，≥75分计2分；存在高血压、糖尿病、吸烟、既往心肌梗死史、其他心血管疾病、外周动脉疾病、既往缺血性卒中/TIA史等7个危险因素，每项计1分。ESRS评分＜3分为低危组，≥3分为高危组。

2.2 DWI检查

TIA患者均于发病24 h内行DWI检查，仪器为HDxt Signa 1.5T超导型MR扫描仪（美国GE公司）。检查序列和相应的扫描参数：①横断位T1加权成像（WI），自选回波（SE）序列，重复时间（TR）=440 ms，回波时间（TE）=8 ms；②T2WI，快速SE序列，TR=4 000 ms，TE=99 ms；③液体抑制反转恢复（FLAIR），TR=10 000 ms，TE=140 ms，反转时间（TI）=2 200 ms；④矢状位T1WI，b值取0、1 000 s/mm2。DWI检查判断标准：临床症状相关血管供血区表现为局灶性高信号者为阳性，否则为阴性。

2.3 随访

随访TIA患者自发病至7 d内脑梗死发生情况，依据全国第四届脑血管病学术会议中脑梗死诊断标准［8］判断是否发生脑梗死。

3.统计学分析

数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，采用卡方检验；以四格表分析ESRS评分及其联合DWI检查对TIA患者7 d内发生脑梗死的诊断价值，其中灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）×100%；采用logistic回归模型分析影响TIA患者7 d内发生脑梗死的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.DWI检查结果

DWI检查表现出局灶性高信号为阳性（图1上），呈现低信号为阴性（图1下），研究对象中58例为DWI阳性，118例为DWI阴性。

图1 DWI检查图像（上图：阳性；下图：阴性）

2.脑梗死发生情况

随访结果显示，176例研究对象7 d内有29例发生脑梗死，发生率为16.48%。根据ESRS评分将TIA患者分为低危组和高危组，比较2组患者7 d内脑梗死发生情况。结果（表1）显示，与低危组相比，高危组TIA患者7 d内脑梗死发生率更高（P＜0.05）。

表1 低危组、高危组TIA患者7 d内脑梗死发生情况比较

根据DWI检查结果将TIA患者分为DWI阴性组和DWI阳性组，比较2组患者7 d内脑梗死发生情况。结果（表2）显示，与DWI阴性组相比，DWI阳性组TIA患者7 d内脑梗死发生率更高（P＜0.05）。

表2 DWI阴性组、DWI阳性组TIA患者7 d内脑梗死发生情况比较

3.ESRS评分联合DWI检查对TIA患者7 d内脑梗死发生的预测价值

单一（ESRS评分或DWI）检测和联合检测（ESRS评分+DWI）结果见表3，据此计算并比较3种方法的检查效能，结果（表4）显示，ESRS评分联合DWI检查诊断TIA患者7 d内脑梗死是否发生的灵敏度、特异度、准确度分别为89.66%、75.51%、77.84%，其灵敏度、准确度相比单一指标均有所提高。

表3 单一检测和联合检测结果比较

表4 单一检测和联合检测效能比较

4.影响TIA患者7 d内脑梗死发生的多因素logistic回归分析

DWI阴性组和DWI阳性组TIA患者基本资料比较结果（表5）显示，2组间年龄，高血压、糖尿病、吸烟史占比均无明显差异（P＞0.05），但DWI阳性组TIA发作次数≥3、症状持续时间≥1 h、心房颤动占比及低密度脂蛋白水平均高于DWI阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步以TIA患者7 d内是否发生脑梗死为因变量，以TIA发作次数、症状持续时间、心房颤动、低密度脂蛋白为自变量进行多因素logistic回归分析，结果（表6）表明，TIA发作次数、症状持续时间、心房颤动、低密度脂蛋白均是影响TIA患者7 d内是否发生脑梗死的因素（P＜0.05）。

表5 DWI阴性组、DWI阳性组TIA患者基本资料比较例（%）

表6 影响TIA患者7 d内脑梗死发生的多因素logistic回归分析结果

讨 论

TIA具一过性的临床特点，一般不超过24 h，通常持续时间为10～15 min，并在30 min内恢复完全，是发生脑梗死的危险信号，约有50%TIA继发脑梗死的患者在24 h内发病［9-10］。本研究中，176例研究对象7 d内有29例发生脑梗死，发生率为16.48%。TIA短暂发作及可彻底恢复的特点常导致患者重视度不高，早期缺乏有效的干预治疗手段，使病情进展为脑梗死，因此早期对TIA患者进行危险分层并结合影像学检查进行预后状况评估具有重要临床意义。

ESRS包含脑梗死发生的多种危险因素，已被证实对TIA患者继发脑梗死有一定预测价值［11］。姜丽琴［12］研究发现，1年后脑梗死复发的患者ESRS评分较未复发者高，ESRS评分高提示脑梗死患者复发风险较大，表明ESRS评分对脑梗死复发有一定临床预测价值。本研究发现，高危组与低危组相比，TIA患者7 d内脑梗死发生率更高，提示ESRS与TIA患者短期继发脑梗死有关，与上述研究结果一致。ESRS对于脑梗死发生虽有一定的预测价值，但因其未包括对脑损伤组织微观结构变化情况的评估，因此存在一定的应用限制，将其与DWI联合应用或可提高其对脑梗死的临床应用价值。

DWI可有效评估TIA患者短期发生脑梗死的风险，对症状时间持续1 h以上的TIA患者，行DWI检查以评估脑缺血损伤状况，进而进行及时溶栓治疗，可大大提高TIA患者预后。本研究结果显示，DWI阳性组与DWI阴性组相比，TIA患者7 d内脑梗死发生率更高，提示DWI可反映TIA患者病情严重程度，且与TIA患者短期继发脑梗死密切相关。DWI客观性强，可最大限度排除由主观因素对检查结果造成的影响，直观、清晰、准确地显示颅内动脉情况，可作为TIA后发生脑梗死的有效评估工具［13］。但DWI检查费用高，使其推广应用受到限制，因此先对TIA患者行ESRS评分，再对合并脑梗死危险因素的患者行DWI检查，对于临床降低脑梗死发生率或有一定价值。本研究结果显示，ESRS评分联合DWI检查诊断TIA患者7 d内发生脑梗死的灵敏度、特异度、准确度分别为89.66%、75.51%、77.84%，灵敏度、准确度相比单一指标均有所提高，提示两者联合应用的临床预测价值较高。

本研究发现，DWI阳性组与DWI阴性组相比，年龄、高血压、糖尿病、吸烟史均无明显差异，但DWI阳性组TIA发作次数≥3、症状持续时间≥1 h、心房颤动、低密度脂蛋白均高。进一步采用多因素logistic回归分析显示，TIA发作次数、症状持续时间、心房颤动、低密度脂蛋白均是TIA患者7 d内是否发生脑梗死的影响因素。该结果提示临床对于ESRS评分高且合并DWI异常的TIA患者应重点检查其脑血管动脉狭窄情况并进行及时干预，以降低TIA继发脑梗死的风险。低密度脂蛋白水平高，会对动脉粥样硬化的发生产生促进作用，使脑梗死发生风险增大；TIA患者症状持续时间长，脑组织呈现缺血征象，脑血液供应不足，常常出现轻微神经功能缺损的后遗症，增加脑梗死发生风险。因此，临床上可对患者的饮食、锻炼等方面加以干预以降低TIA患者脑梗死发生率［14-16］。

综上所述，ESRS评分结合DWI对TIA后脑梗死的发生有一定预测价值，临床上应对合并危险因素的患者给予重点监测并进行及时干预。但本研究也存在样本量较少，可能引起结果偏差的局限性，尚需扩大样本量以证实结果。