涎腺上皮-肌上皮癌的影像与病理特征分析

李 帅 蒋 慧 彭雯佳

上皮-肌上皮癌是一种罕见的低度恶性肿瘤，在所有涎腺恶性肿瘤中所占比例不到2%。1972年Donath等［1］首次报道该病，至今有关的文献记录大多以个案报道为主，普遍缺乏较为详细的影像资料和形态特征描述。笔者回顾性收集发生在涎腺的上皮-肌上皮癌患者，详细分析其影像学表现和病理学特征，以增强对此类肿瘤的认识。

方 法

1.临床资料

回顾性收集2014年1月至2019年12月期间在我院手术治疗、病理诊断为涎腺上皮-肌上皮癌的患者，且患者术前在我院行病灶部位（颈部）的CT或MRI增强检查。共收集到5例，均为中老年人［年龄53～84岁，平均（64.4±11.8）岁］，男女比例4∶1，均为无意中发现单侧耳后或颌下或颈部的无痛性肿块就诊，发现至就诊的时间差异较大，最长者达18年，最短者仅1周，就诊的主要原因是发现肿物近期生长较快。查体共性特征：肿块表面皮肤无破溃，无压痛，质地中等或偏硬。实验室检查均无特殊。电话随访患者近况，其中1例失访（电话有误），其余4例患者手术至随访的间隔时间分别为62、46、20、11个月。其中1例术后曾行6次化疗，另1例术后3个月曾行1个疗程的放疗，余2例术后未行特殊治疗。目前，4例接受随访的患者一般情况良好，无特殊不适，未报告局部复发或远处转移情况。

2.影像检查

CT检查：采用320排动态容积CT（Aquilion ONE；东芝医疗，日本东京），扫描范围从眶上至胸廓入口，扫描电压120 kV，电流300 mA，横轴位扫描3期（平扫1期，增强2期），层厚3 mm。增强扫描自双筒高压注射器经肘静脉依次注射非离子型对比剂碘帕醇注射液（碘比乐，含碘370 mg/ml；上海博莱科信谊，中国上海），剂量1.2 ml/kg，速率2.5～3.5 ml/s，之后以同速率注射0.9%NaCl含量的30 ml生理盐水冲管，采用实时监测触发模式进行增强扫描，监测层面位于气管分叉水平的降主动脉，触发阈值200～220 HU，触发后延迟4～6 s扫描动脉期，动脉期结束后约25～45 s扫描延迟期。图像显示窗宽300 HU、窗位45 HU。

MRI检查：采用德国Siemens Avanto 1.5T或Siemens MAGNETOM_ESSENZA 1.5T磁共振仪，扫描范围从颅底至颈根部。平扫序列：冠状位脂肪抑制T2WI序列［重复时间（TR）4 000.0～6 300.0 ms，回波时间（TE）61.0～81.0 ms］，横轴位自旋回波或快速自旋回波（TSE）T1WI序列（TR 500.0～653.0 ms，TE 11.0～17.0 ms），横轴位脂肪抑制T2WI序列（TR 4 000.0～6 300.0 ms，TE 62.0～81.0 ms） 或横轴位DIXON TSE T2WI序列的水相及脂相（TR 3 800.0 ms，TE 102.0 ms）。对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA；北陆药业，中国北京）经高压注射器给药（0.2 ml/kg，2 ml/s，12～15 ml生理盐水冲管）。注射完成后即刻开始增强扫描：横轴位脂肪抑制TSE T1WI序列（TR 605.0～768.0 ms，TE 11.0 ms） 或 横 轴 位DIXON TSE T1WI序列的水相及脂相（TR 517.0 ms，TE 13.0 ms），冠状位脂肪抑制TSE T1WI序列（TR 497.0～828.0 ms，TE 11.0 ms） 或 冠 状 位DIXON TSE T1WI序列的水相及脂相（TR 800.0 ms，TE 11.0 ms）；上述序列层厚4～4.5 mm，层间距为4.4～4.95 mm。

3.影像与病理分析

由2名经验丰富的影像诊断医生评估肿瘤的CT或MRI征象，包括部位、大小、形状、边界、是否囊变、信号/密度特征及增强表现等，意见分歧时经共同讨论后达成一致。由1名高年资的病理科医师回顾性分析肿瘤HE染色切片和免疫组织化学（免疫组化）染色表达情况。该病理科医师与1名高年资影像诊断医师共同对照分析影像和病理表现。

结 果

1.影像学特征

本组患者的影像学特征总结见表1。患者的影像学表现如图1、2A、3A和4A所示，主要为单侧大涎腺（腮腺、颌下腺）的类圆形、椭圆形、分叶团块状占位，边界较清晰，MRI的T1WI呈等信号，T2WI多呈不均匀稍高信号（图1），CT呈等密度（图2A），增强后肿瘤的实性部分均有较明显的强化。

表1 5例涎腺上皮-肌上皮癌的影像表现特征

图1 病例1（A）和病例2（B）MRI影像

2.病理特征

与影像表现相关的大体病理特征和重要的免疫组织化学染色结果见表2，典型的镜检表现见图2B、2C、3B、4B。5例病例均未报告脉管瘤栓和神经侵犯。其中1例患者（病例2）在术中行区域淋巴结清扫，送检的右颌下淋巴结（0/2）和右肩胛舌骨上淋巴结（0/15）均未发现癌转移；另有1例患者（病例5）在术中行区域组织及淋巴结清扫，送检的“右颈清组织”、涎腺组织及淋巴结（0/5）均未见肿瘤组织。

图2 病例3（62岁女性，右侧腮腺上皮-肌上皮癌）CT影像和免疫组化染色结果

表2 5例涎腺上皮-肌上皮癌的病理表现特征

图3 病例4（84岁男性，左侧腮腺上皮-肌上皮癌）MRI影像和HE染色结果

3.影像与病理对比分析

本组病例中有3例（病例1～3）为实性，1例（病例4）囊性为主，1例（病例5）表现为以病理上可见多发小囊为特征的囊实性病变，其囊性部分影像学不可见，但增强后的小斑点状弱强化影，可能与小囊变有关。有2例（病例4、5）在病理上明确表现为侵袭性生长方式，而这2例肿块在影像上均与周围组织分界清晰，说明影像学上的边界清晰不能等同于病理中的无浸润性；影像上可能提示侵袭性的特征是肿瘤较大（这2例的影像测量短径均超过3 cm），肿瘤明显突出于涎腺本身的轮廓（病例4向皮肤表面明显突起，病例5向深部突破腮腺深叶轮廓）。

讨 论

上皮-肌上皮癌最常见于腮腺，其次是下颌下腺，偶见于口腔和鼻腔的小唾液腺，罕见于涎腺以外的组织器官。该肿瘤在性别方面无明显差异，好发于老年人（60～70岁）［2］。如果发生在大唾液腺通常是单侧，罕有双侧的病例报道。临床上，与常见的涎腺恶性肿瘤的临床表现（生长较快、多有疼痛症状，侵犯神经可有神经功能障碍）不同，该肿瘤通常表现为缓慢生长的无症状性肿块，直径一般约2～3 cm，也可更大；偶见被覆黏膜的溃疡；很少出现局部疼痛或面神经麻痹。本文的5例患者均为中老年（＞50岁），肿瘤初始大多生长缓慢，均无面神经功能损伤表现。

图4 病例5（65岁男性，右侧腮腺上皮-肌上皮癌）MRI影像和HE染色结果

该肿瘤的影像表现在既往文献中仅少数个案报道中有描述。胡胜利等［3］报道1例左侧腮腺上皮-肌上皮癌的CT表现，肿瘤与肌肉密度一致（47～50 HU），增强后呈明显持续强化（74～104 HU），内见小圆形低密度无强化区。杜奕等［4］报道左侧腮腺上皮-肌上皮癌1例，CT平扫呈类圆形不均匀高低密度，增强后边缘环形强化，内部可见多房分隔。刘灶松等［5］报道1例发生于肺部的上皮-肌上皮癌，在CT上呈软组织肿块，内部可见点状钙化灶，肿块呈不均匀强化。最近，Inan等［6］报道的1例左侧腮腺上皮-肌上皮癌，表现为边界清晰的分叶状肿块，T1WI低信号、T2WI高信号。本组影像学征象：发生于单侧大涎腺的类圆形/分叶状占位，边界较清晰，CT呈软组织密度（高于正常唾液腺密度），MRI的T2WI多呈不均匀稍高信号、T1WI呈等信号，增强后肿瘤的实性部分均有较明显的强化。

上皮-肌上皮癌的准确诊断须依靠病理检查，相关报道在病理学方面的研究较多、也较深入。在大体病理上，肿瘤呈边界清楚的、多结节状的白色肿块，多数边界清楚，少数边界模糊，浸润性生长模式仅占12%，且肉眼很难识别肿瘤浸润。绝大多数呈实性，少数呈囊性伴内生的乳头状突起。镜下，肿瘤呈多小腺管的生长模式，小腺管间为透明基质分隔。小腺管显示典型的双层细胞排列，内层为导管上皮细胞，外层为肌上皮细胞，两者的比例可有不同。导管的腔隙中含有嗜酸性、过碘酸-希夫（PAS）染色阳性和黏蛋白胭脂红染色阴性的物质。导管上皮细胞呈立方形或圆柱形，胞质呈淡嗜酸性；肌上皮细胞呈多边形或梭形，胞质透明、富含糖原。通常肿瘤细胞的细胞学异型性较轻，核分裂少见。免疫组织化学染色可进一步明确上皮-肌上皮癌的双相模式。导管上皮细胞的上皮膜抗原和细胞角蛋白（CAM5.2）染色强阳性。肌上皮细胞对肌上皮标志物呈不同程度的阳性，包括波形蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）、肌肉特异性肌动蛋白（MSA）、S100、平滑肌肌球蛋白重链、钙调节蛋白和p63［7］。本组在病理表现方面，4例肿瘤的实性部分质中/硬、切面呈灰白色，与既往文献报道相似；1例（病例5）肿瘤质软、呈灰红色，可能与其多发小囊变和间质大量玻璃样变有关。另外，病例5镜下未见经典的双层腺管样结构，其免疫组化染色出现腺上皮和肌上皮同时表达，可说明是上皮-肌上皮肿瘤，至于良恶性，单从形态无法区分，而要根据生长方式，这例有浸润生长，故考虑是癌。

涎腺上皮-肌上皮癌通常预后较其他常见的涎腺恶性肿瘤好，淋巴结和远处转移率低［8］，有研究［9］报道其5年、10年和20年的总体生存率分别为72.7%、59.5%和38.3%，平均生存时间为165.5个月。起源于小涎腺的肌上皮癌和Ki-67标记的低增殖指数提示患者预后良好［10］。与高复发率相关的病理特征有手术切缘阳性、小叶内坏死、无包膜（浸润性边缘）、细胞间变＞20%、血管淋巴管浸润和神经周围浸润。其他与预后不良相关的形态学特征还包括体积较大（＞4 cm）、实性生长模式、有丝分裂指数高、DNA异倍性。目前，对于涎腺上皮-肌上皮癌的完全性手术切除（切缘阴性）是首选的治疗方式，但对其最佳治疗方案尚无共识，辅助放疗和/或化疗的疗效尚不清楚。

综上，涎腺上皮-肌上皮癌的影像学表现有一定特点、但不特异，术前诊断困难，确诊需要病理检查（尤其是免疫组化检测），能完整手术切除的病例预后较好。未来需要进一步积累病例和获取长期、规范的随访资料以及开展深入的基因研究［11］来阐明其病理生理学的发生、发展和预后。