低分子肝素钙联合阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者神经功能的影响

赵丹丹

（河南省洛阳市栾川县人民医院心内科 栾川471500）

急性缺血性脑卒中主要是由脑动脉闭塞引起的脑组织梗死，多发生于中老年人群，致死、致残率较高。目前对于早期发病患者，溶栓治疗依然是临床主要治疗手段，但随着临床实践发现单一溶栓治疗效果有限，对部分患者效果不显著，因此联合其他有效药物共同提升治疗效果具有重要意义。低分子肝素钙是普通肝素通过解聚而制成的一类分子量较低的肝素，但其药效优于普通肝素，目前在临床被广泛应用[1]。本研究为探讨低分子肝素钙与阿替普酶的联合治疗效果，选取我院急性缺血性脑卒中患者为研究对象。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年4月～2020年7月收治的急性缺血性脑卒中患者88例，按治疗方案不同分为溶栓组和联合组，各44例。溶栓组男24例，女20例；年龄45～75岁，平均（60.23±7.14）岁；发病时间1～7 h，平均（4.15±1.38）h。联合组男22例，女22例；年龄45～76岁，平均（60.59±7.50）岁；发病时间1～6 h，平均（3.67±1.06）h。两组一般资料（发病时间、性别、年龄）均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准（1）纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]中相关诊断标准；患者及家属均签署知情同意书；首次发病，发病时间＜8 h；认知功能正常，可正常交流。（2）排除标准：对本研究药物过敏；合并恶性肿瘤；有凝血功能障碍；既往有颅脑出血病史；近3个月发生心肌梗死；合并严重高血压、糖尿病。

1.3 治疗方法 两组均予以血常规、凝血功能检查，同时给予甘露醇、脑神经营养剂、抗凝等常规治疗。

1.3.1 溶栓组 予以注射用阿替普酶（注册证号S20160054）静脉溶栓治疗，0.9 mg/kg，最大剂量不得超过90 mg。总剂量的10%于1～2 min内完成静脉注射，剩余剂量在60 min内静脉滴注结束。24 h后若无异常反应予以阿司匹林肠溶片（注册证号H20130340）100 mg/次，1次/d，连续用药1周。

1.3.2 联合组 在溶栓组溶栓治疗基础上予以低分子肝素钙注射液（国药准字H20060190）治疗，5000单位/次，皮下注射，2次/d，持续用药1周。

1.4 疗效判定标准 治疗后患者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分降低≥91%为基本痊愈；NIHSS评分降低46%～90%为显效；NIHSS评分降低18%～45%为有效；NIHSS评分降低＜18%或死亡为无效[3]。（基本痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%=治疗总有效率。

1.5 观察指标（1）比较两组临床疗效。（2）两组治疗前后神经功能恢复情况以NIHSS量表评定，总分为0～42分，分数越高表示神经功能恢复越差[4]。（3）比较两组治疗前后凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-D），以全自动生化法进行检测。（4）比较两组治疗前后日常生活能力以日常生活能力评定量表（Barthel）评估，总分0～100分，评分越高表示患者生活能力越强。（5）比较两组恶心、头晕、乏力等不良反应发生情况。

1.6 统计学分析 以SPSS22.0软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较 联合组治疗总有效率97.73%高于溶栓组75.00%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[例（%）]

2.2 两组NIHSS、Barthel评分比较 治疗后联合组NIHSS评分较溶栓组低，Barthel评分较溶栓组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NIHSS、Barthel评分比较（分，±s）

表2 两组NIHSS、Barthel评分比较（分，±s）

Barthel评分治疗前 治疗后联合组溶栓组组别 n NIHSS评分治疗前 治疗后4444 t P 21.38±4.7920.75±4.360.6450.5219.21±2.6812.83±3.765.201＜0.00150.67±5.2851.93±5.891.0570.29478.35±6.2060.42±5.0914.827＜0.001

2.3 两组凝血功能比较 治疗后联合组PT、APTT较溶栓组高，FIB、D-D较溶栓组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组凝血功能比较（±s）

表3 两组凝血功能比较（±s）

时间 组别 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（g/ml）治疗前联合组溶栓组4444 t P治疗后联合组溶栓组4444 t P 10.93±0.9211.25±1.031.5370.12813.97±0.5812.16±0.3018.386＜0.00125.49±2.0626.31±2.581.6480.10336.47±3.2131.80±2.877.194＜0.0014.69±0.464.51±0.401.9590.0532.62±0.303.47±0.697.494＜0.0011.43±0.751.32±0.610.7550.4530.40±0.290.96±0.466.831＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较 联合组发生恶心1例、乏力1例；溶栓组发生恶心2例、头晕1例、乏力2例，联合组不良反应发生率4.55%（2/44）与溶栓组11.36%（5/44）比较，差异无统计学意义（χ2=1.397，P=0.431）。

3 讨论

急性缺血性脑卒中早期患者溶栓治疗为首选治疗方式，其能使阻塞血管再通，恢复缺血部位血流灌注，降低局部脑组织的坏死程度，但溶栓治疗后会出现部分栓子未彻底清除，加上部分崩解断裂的血栓重新形成新血栓，造成再次梗死[5]。

目前临床一线的溶栓治疗药物为阿替普酶，属于重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），能与血栓表面纤维蛋白选择性结合，结合复合物与纤维溶酶原亲和力较高，溶栓效果较好，可改善急性缺血性脑卒中患者神经功能损伤[6]。低分子肝素钙是由普通肝素经过化学方法或酶的促解聚而产生，含有抗血栓和抗凝血物质，可通过增强体内纤溶酶活性，降低血小板聚集力，达到溶解血栓的作用，与普通肝素比较，其抗凝效果好，易吸收，半衰期长，可增强血管内皮细胞的抗栓作用[7]。本研究将阿替普酶与低分子肝素钙联合应用，结果显示，联合组治疗总有效率高于溶栓组，NIHSS评分低于溶栓组（P＜0.05），可见两种药物联合应用效果良好，能缓解患者的神经功能缺损症状。有研究表明，急性缺血性脑卒中患者存在凝血系统的平衡失调，凝血功能增强、纤溶失衡是导致血栓形成及发展的根本原因[8]。本研究对患者的凝血功能进行分析，结果发现，治疗后联合组PT、APTT高于溶栓组，FIB、D-D低于溶栓组（P＜0.05）。分析原因认为，低分子肝素钙能与抗凝血酶Ⅰ高度亲和，加速凝血酶Ⅱa及Ⅹa失活，并且能抑制纤维蛋白溶解，从而减少纤维蛋白对微小血管的二次阻塞，同时与阿替普酶的溶栓作用联合应用，能进一步改善凝血功能，提升治疗效果[9]。本研究在治疗过程中两组患者不良反应较少，表示低分子肝素钙安全性较高。另外，本研究结果表明，患者经过治疗后日常生活能力提高，这可能与患者症状缓解、病情好转有关。

综上所述，低分子肝素钙联合阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中效果显著，能帮助患者改善神经功能和凝血功能，提高其日常生活能力，同时还具有较高安全性。