踝关节撞击综合征的影像学特征及其在指导治疗中的应用研究

曹斌 代咏梅 曾锦 谭坚毅 李锐锋

摘要：目的：探讨踝关节撞击综合征患者的X线片、CT以及MRI影像学特征及其在指导治疗中的应用。方法：抽取本院踝关节撞击综合征患者50例作为研究对象，均行X线片、CT以及MRI检查，观察准确率以及分析三种方法的影像学特征。结果：MRI、X线片、CT的确诊率分别是92.00%、74.00%、66.00%，三者差异存在统计学显著性，P<0.05（F=9.11）;CT与X线的误诊率较高，分别是20.00%、26.00%，差异存在统计学显著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏诊率是14.00%，差异存在统计学显著性，P<0.05（F=5.23）。结论：踝关节撞击综合征患者的MRI表现具有特征性，了解这些征象可帮助临床诊断与干预治疗，应用价值显著。

关键词：踝关节;撞击综合征;影像学特征;治疗

中图分类号：R445文献标识码：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.03.03

Abstract： Objective： To investigate the imaging features of X-ray， CT and MRI in patients with ankle impingement syndrome and their application in guiding the treatment. Methods： 50 patients with ankle impingement syndrome in our hospital were selected as the research objects. All patients were examined by X-ray、CT and MR the accuracy of the patients was observed and the imaging characteristics of the three methods were analyzed. Results： The diagnostic rates of MRI and X-ray were 92.00%、74.00% and 60.00%， respectively， P<0.05（F = 9.11） the misdiagnosis rate of CT and X-ray was 20.00% and 26.00%， respectively， the difference was statistically significant， P<0.05（F = 4.21）; the missed diagnosis rate of CT was 14.00%， the difference was statistically significant P <0.05 （F = 5.23）， Conclusion： MRI findings of patients with impingement syndrome of joint have characteristics， and understanding these signs can help clinical diagnosis and intervention treatment， with significant application value.

Key Words： Ankle joint; Impingement syndrome; Imaging features; Treatment

踝关节撞击综合征包括骨和软组织撞击，是以活动性踝关节前疼痛为特征的疼痛综合征，包括前、前外侧和后踝关节撞击损伤。踝关节撞击综合征是一种关节组织摩擦引起的疼痛状态，是踝关节生物力学发生改变的原因，并对关节造成极大影响。撞击损伤的主要原因是创伤后踝关节损伤，通常是踝关节扭伤，可引发慢性踝关节疼痛，因此及早治疗对患者疾病的恢复十分重要[1-2]。为了探讨踝关节撞击综合征的影像学特征及其在指导治疗中的应用研究，本文抽取50例患者纳入研究，报告如下。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

研究纳入50例踝关节撞击综合征患者作为研究、观察对象，所有患者均收治于佛山市高明区人民医院，试验开展时间是2020年1月至2021年1月。其中，患者的年龄范围是20-65岁，平均年龄为（41.34±4.16）岁，男性27例、女性23例，病程范围1-2.5年，平均病程（1.55±0.55）年。以SPSS22.0软件进行数据统计分析，对患者的一般资料作统计分析，得到P>0.05，显示结果无统计学显著性差异。

1.1.1 纳入标准

试验对象的入选标准：①患者均由影像學检查（如MR、CT、X线 等）确诊为踝关节撞击综合征;②患者同意参与本次试验，都签署试验知情同意书;③试验已获得本院医学伦理委员会的审核批准，且患者在治疗过程中依从性良好;④患者病历资料完整，药物过敏史、既往病史、家族史清楚;⑤踝关节一次或数次扭伤，没有骨折脱位史;⑥踝关节下蹲、背伸动作受限，撞击试验阳性，可接受手术治疗;⑦患者骨折损伤原因如下：运动损伤、交通事故、高处坠落等;⑧患者均存在踝关节扭伤受损治疗史，主要临床表现是踝关节后侧方有痛感，跖屈时痛感加重，踝关节活动受限，关节周围软组织肿胀等。

1.1.2 排除标准

试验对象的排除标准：①陈旧性骨折、病理性骨折、有骨折脱位病史者;②类风湿关节炎、踝关节畸形、踝关节不稳等;③病历资料不全、病情危急患者;④凝血功能障碍患者;⑤意识不清、精神障碍、精神疾患病人;⑥自身免疫疾患病人。

1.2 方法

踝关节撞击综合征患者均采取X线片、多层螺旋CT以及MRI三种方式进行诊断，收集所有影像学图像，并由两位资深影像科主治以上诊断医师在未知诊断结果的情况下对所有图像共同阅片，之后对不同诊断方法所得图像的影像学特征进行分析，并以此作为指导临床治疗的依据。

X线片检查：①检查时，使患者保持仰卧位;②仪器选择飞利浦双板 DR扫描仪，为患者损伤部位拍摄正位及侧位片，必要时加照斜位片。

多层螺旋CT检查：①仪器选择GE64 排螺旋CT扫描仪，扫描平面设置为 SCOUT 面，基线设置为UC线，图像以骨盆平片为准。设置扫描的层间距是3mm，层面也为3mm，螺距是1.5。球管电流设置为200毫安，扫描仪器电压保持为120KV;②检查时，患者需保持卧位，使用仪器全面扫描踝关节;③三维图像的重建：将扫描得到的数据作Retro Recon三维重建，设定层厚为 0.625mm。进行三维重建时，需采取踝关节影像、轮廓技术等保存患者关节显像，或采取切割术对扫描得到的伪影进行消除，以便于医护人员更清晰、直观地观察患者的踝关节损伤情况。

MRI检查应用为1.5T飞利浦MRI设备。病人保持仰卧位，将患侧踝关节放置于仪器线圈内，指导患者双腿保持伸直，足尖朝上。选取4个标准化序列实施扫描，即脂肪抑制 T2加权、矢状位 T1加权、横轴位脂肪抑制 T2加权、冠状位脂肪抑制 T2加权。设置扫描的参数是T2WI： TR/TE4840/102ms，T1WI：TR/TE 800/15ms，层间距/层厚 1/4，FOV 18cm×18cm。

1.3 观察指标

观察病人的诊断准确率以及分析三种方法的影像学特征。

1.4 统计学方法

采用软件SPSS 22.0对数据进行统计分析，T值检验对比分析组间数据的差异性，用（均数±标准差）的方式研究全部有关此次实验的计量资料，卡方检验应用于计数资料，对此，采用单因素方差分析多组间数据之间的差异。若P<0.05，则表示差异具有统计学显著性。

2 结果

2.1 三种影像学诊断方法的准确率对比

如表1所示，MRI的确诊率最高，为92.00%，X线稍高于CT检查，两者确诊率分别是74.00%、66.00%，三者差异存在统计学显著性，P<0.05（F=9.11）;CT与X线的误诊率较高，分别是20.00%、26.00%，差异存在统计学显著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏诊率最高，是14.00%，差异存在统计学显著性，P<0.05（F=5.23）。

2.2 X线片及MR影像学表现

50例患者中，距骨后方多角状副骨为2例;踝关节骨赘形成为48例，其中8例胫骨后下方骨赘、18例距骨后突骨赘、16例胫骨前下方骨赘、 6例距骨前方骨赘。

2.3 MRI影像學表现

50例患者中，有5例患者显像出高信号压脂像软组织影、关节囊肥厚、距腓前韧带增粗且关节腔内可见积液;12例患者显像出胫骨前下方、距骨前方骨赘增生、高信号压脂像软组织影与骨赘相接，且关节腔内可见积液;9例患者显像出趾长屈肌腱、胫后肌腱周围软组织增厚、胫距韧带后部增厚;24例患者显现出距腓后韧带、后胫腓下韧带高信号片状压脂影、边界模糊、胫骨后下方距骨后突有骨赘形成。

3 讨论

踝关节软组织撞击是导致踝关节慢性疼痛的常见原因，这种疼痛通常发生在踝关节翻转损伤后的外侧和/或前外侧。估计约3%的踝关节扭伤可能导致前外侧撞击。这些症状的关节内软组织损伤有三种类型：半月板损伤、滑膜炎和前下胫腓韧带（AITFL）远端束损伤[3]。踝关节前外侧隐窝，又称前外侧沟，是一个由骨和软组织边界界定的三角形空间。胫骨和腓骨分别由后内侧和外侧边界组成，其余边缘与支撑韧带一致。前隐窝由与关节囊融合的距骨前韧带（ATFL）相连接。下缘由跟腓韧带相连，上缘由前下胫腓韧带（AITFL）相连。在背伸过程中，前外侧距骨占据前外侧隐窝，可能被异常的软组织等阻塞。踝关节撞击综合征即是踝足前屈时跟骨后部与胫骨后部软组织压迫所致的一种情况[4-5]。

关于临床表现与影像学特征，踝关节前内侧撞击典型表现为疼痛和有限的活动范围伴背屈和内翻。踝关节前内侧疼痛和肿胀十分常见，沿前内侧关节线触诊的局部触痛可提示前内侧撞击的存在。前内侧踝关节撞击综合征是一种罕见的慢性踝关节疼痛，最初认为是继发于旋前损伤。潜在的病因尚不清楚，但可能继发于反复的旋后损伤[6]。患者表现为踝关节前内侧慢性疼痛，伴有局部压痛和肿胀。反复的微创伤导致三角肌韧带（胫距韧带）深纤维前的囊膜和滑膜增厚。与踝关节前外侧撞击不同，骨刺形成是踝关节前内侧撞击的一个重要发现。在踝关节的标准侧位片上，胫骨和距骨前内侧的骨刺通常不可见。然而，踝关节的斜位片将有助于显示胫骨前内侧和距骨的骨刺[7]。踝关节前内侧撞击有不同的MRI表现，如三角肌韧带前深纤维增厚或部分撕裂、三角肌韧带深纤维前软组织半月板样病变。三角肌韧带前深纤维增厚或部分撕裂在冠状T1加权像上表现为脂肪条纹丢失，在冠状脂肪抑制T2加权像上表现为三角肌韧带深纤维异常高信号[8];前外侧踝关节撞击综合征是一种较少见的慢性前外侧踝关节疼痛的病因，是由前外侧隐窝内的软组织异常肥大引起的。前外侧隐窝在轴位T1加权MR图像上最为明显，其呈三角形，后被胫骨前外侧和距骨、腓骨前内侧和关节囊及胫腓骨前和距骨前韧带所包围，约3%的踝关节扭伤导致踝关节前外侧撞击综合征。患者表现为踝关节前外侧慢性疼痛、肿胀和局部压痛。腓腱撕裂、跗窦综合征、腓骨远端应力性骨折、前外侧隐窝关节内松动体等其他疾病类型也有类似的临床表现[9-10];后内侧撞击的患者通常表现为踝关节后内侧疼痛，局限于后内侧距骨和内踝之间的间隙，因内翻而恶化。后内侧撞击的一个典型临床症状是在内翻时引起疼痛，踝关节保持足底屈曲。这有助于区分与后内侧撞击相关的症状及与胫后肌腱功能障碍相关的症状。然而，由于踝关节内侧韧带和外侧韧带损伤的频繁重合，疼痛可能更为弥漫，从而很难精确定位。非手术治疗仍然是治疗前后撞击综合征的最初方法，尽管其疗效证据有限。对于急性症状，临床建议休息一段时间并避免刺激性活动。在更严重的情况下，患者可以辅以非甾体抗炎药或石膏固定治疗[11-12]。

本研究结果显示， MRI、X线片、CT的确诊率分别是92.00%、74.00%、66.00%，三者差异存在统计学显著性，P<0.05（F=9.11），MRI的确诊率显著较高;CT与X线的误诊率较高，分别是20.00%、26.00%，差异存在统计学显著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏诊率是14.00%，差异存在统计学显著性，P<0.05（F=5.23），出现该结果的原因可能是，螺旋CT比X线平片的后处理功能更智能、强大，密度分辨率更高，能够清晰地显示踝关节解剖结构，避免重叠影响。但是，CT对于骨性组织结构的观察十分局限，其诊断软组织撞击的敏感度低，关于后踝撞击综合征患者无法作出准确、客观、全面的诊断;MRI能更好地显像骨侵蚀、骨性结构的骨折、骨软骨退行性变、关节囊内积液、囊变等征象，应用价值更高[13];另外，作为一种非侵入性的检查方法，MRI具有软组织的高分辨率和多平面成像优势，这对于踝关节撞击综合征的诊断非常重要。因此，在踝关节撞击综合征患者的评估诊断中，MRI优于普通X线和常规的CT扫描[14]。

综上所述，踝关节撞击综合征患者的MRI表现具有特征性，了解这些征象可帮助临床诊断与干预治疗，应用价值显著。

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