不同救治措施在室上性心动过速院前急救中的效果比较

姚 骞 刘 扬

北京急救中心急救科，北京 100031

室上性心动过速（SVT）作为心律失常主要类型之一，具有骤发易止特点，但不及时干预，病情会快速恶化，导致血流动力学异常，诱发急性心力衰竭、休克等并发症，威胁患者生命安全[1-2]。相关报道指出，近年来SVT 发生率逐年升高，且呈现年轻化趋势[3]。院前急救是SVT 早期救治的重要环节，可遏制疾病进展，但相关研究表明，不同急救措施应用效果不一[4]。目前，SVT 院前急救措施较多，包括传统物理疗法、药物干预、同步电复律、改良Valsalva 动作等，其中传统物理疗法、改良Valsalva 动作均是通过刺激迷走神经，以达到改善心动过速的目的[5]。而药物干预是通过予以SVT 患者普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物，抑制钙离子内流，减慢心室传导速度[6]。同步电复律是利用高压强电流刺激心脏，促使心肌细胞快速除极，从而使心脏窦性心律恢复[7]。上述急救措施均有一定干预效果，且各具优缺点，但何种急救措施在SVT 院前急救中应用效果更好尚未明确。鉴于此，本研究旨在比较传统物理疗法、药物干预、同步电复律、改良Valsalva 动作在SVT 院前急救中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析，收集北京急救中心急救科2019 年3 月—2020 年3 月院前急救的150 例SVT 患者资料。纳入标准：SVT 符合《室性心律失常中国专家共识》[8]中相关标准，且经心电图检查确诊；首次发作；血流动力学稳定；发作时间≤6 h。排除标准：发作期间患者自行服用复律药物或采取其他复律救治措施；不能憋气10～15 s；合并心力衰竭、肺动脉高压等疾病；合并脊柱畸形或严重创伤等；既往有病态窦房结综合征。根据SVT 患者不同救治措施分为传统物理组（39 例）、药物干预组（56 例）、同步电复律组（14 例）、改良Valsalva 动作组（41 例）。四组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 四组一般资料比较

1.2 方法

所有患者院前急救均由同一组院前急救抢救车组人员实施，组内成员包括：急救医师、急救护士、司机各1 名，医疗辅助人员2 名，在患者发病现场至医院转运过程中，实施相关救治措施，救治措施均根据患者实际情况选用。

1.2.1 传统物理组 嘱咐患者屏气呼吸15 s，再大量往外呼气，持续3 次无效果，则压迫患者一侧颈动脉10～30 s，后改为压迫另一侧10～30 s，注意两侧颈动脉不可同时压迫。

1.2.2 药物干预组 静脉推注普罗帕酮（江苏鹏鹞药业，生产批号：20190312，规格：35 mg）70 mg，于10 min内推注完毕；用药后复查12 导联心电图评估心动过速情况，病情稳定即继续监测，若患者病情恶化，则立即对症予以升压药、抗休克等治疗。

1.2.3 同步电复律组 同步电复律前，静脉注射镇静药物地西泮（成都倍特药业，生产批号：20190215，规格：10 mg）5～10 mg，采用美国卓尔ZOLL M－Series 型除颤仪行同步电复律，选同步电除颤功能，利用R 波控制电流脉冲发放，初始复律能量选30 J，若复律失败，则逐步增加至100 J，注意同步电复律期间需使脉冲电流落在R 波下降支，避免落在T 波顶峰前20～30 ms，预防室颤发生；复律期间注意观察患者心率变化，窦性心律恢复正常即判定复律成功。

1.2.4 改良Valsalva 动作组 取患者坐位或半卧位，取出一支无针头10 mL 注射器（压力约40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），嘱咐患者屏气后往注射器孔吹气10～15 s；随后立即更换仰卧位，将患者下肢抬高45°～90°，维持15 s 左右调整为半卧位（45°）再维持45 s；最后用12 导联心电图评估心动过速情况，若干预1 min内窦性心律恢复正常即判定复律成功，未成功者重复上述复律流程。

1.3 评价指标

①院前急救心脏复律效果：统计四组院前急救1 次复律成功、总复律成功例数。②不良反应总发生率：统计四组院前急救后低血压、房室传导阻滞、恶心呕吐、头晕等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行分析，计量资料经Shapiro-Wilk 正态分布检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，多组间比较据用单因素方差分析检验，组间两两比较采用SNK-q 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。计数资料用例数百分比表示，多组率的整体比较采用χ2检验，若期望值＜5 时行Fisher精确检验，多组率的两两比较采用Bonferroni方法校正；检验水准α=原α 水平/比较次数，即0.05/6=0.008。

2 结果

2.1 四组院前急救心脏复律效果比较

药物干预组、同步电复律组、改良Valsalva 动作组1 次复律成功率与总复律成功率均高于传统物理组，差异有统计学意义（P ＜0.008）；药物干预组、同步电复律组、改良Valsalva 动作组1 次复律成功率与总复律成功率两两比较，差异均无统计学意义（P ＞0.008）。见表2。

表2 四组院前急救心脏复律效果比较[例（%）]

2.2 四组不良反应总发生率比较

改良Valsalva 动作组、传统物理组不良反应总发生率低于药物干预组、同步电复律组，差异有统计学意义（P ＜0.008）；改良Valsalva 动作组、传统物理组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.008）；药物干预组、同步电复律组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.008）。见表3。

表3 四组不良反应总发生率比较[例（%）]

3 讨论

SVT 发病机制复杂，多认为与自律性增强、折返激动等因素有关，发作后容易导致血流动力学异常，心律增加，据报道，SVT 最高心律可达220 次/min[9]。SVT 发生后虽不会直接形成器质性疾病，但随着病情的进展可能会造成患者心、脑血供不足，诱发心肌梗死、休克等并发症，威胁患者生命安全[10]。

既往SVT 院前急救多采用传统物理方法，如嘱咐患者屏气呼吸、压迫颈动脉等，以提高迷走神经张力，减慢心率，此类方法虽有一定干预效果，但仅有一半的患者可能会复律成功，且需多次复律方可延缓心率，1 次复律成功率较低[11]。报道指出，SVT 院前急救中采用静脉给药治疗心脏复律效果较好，且起效快[12]。普罗帕酮是治疗SVT 常用药物，其可竞争性阻滞β 受体，阻止钙离子、钠离子内流，从而降低心室传导速度，促使心率恢复正常[13]。同时，普罗帕酮可抑制心肌兴奋，缩短动作电位间期，且可作用于心房传导纤维，延长心肌细胞传导时间，从而降低房室旁道传导效能[14-15]。对于存在R 波快速异位SVT 患者，同步电复律是首选治疗方式之一，其利用高压强电流刺激心脏，可使心肌细胞快速除极，从而使心脏主导节律，恢复正常窦性心率[16]。改良Valsalva 动作与传统物理方法救治SVT 原理相近，其通过嘱咐患者吹气、抬高下肢、不断变换体位等，可增强迷走神经张力，从而减慢心率[17]。李亚会等[18]研究显示，改良Valsalva 动作救治阵发性SVT 成功率较高，利于快速恢复患者窦性心率。

传统物理方法、药物干预、同步电复律、改良Valsalva 动作在SVT 院前急救中均有一定应用效果，但何种急救方式更为安全有效仍待证实。本研究结果显示，药物干预组、同步电复律组、改良Valsalva 动作组1 次复律成功率与总复律成功率均高于传统物理组（P <0.08），而药物干预组、同步电复律组、改良Valsalva 动作组1 次复律成功率与总复律成功率比较差异无统计学意义（P>0.08），提示SVT患者院前急救中采用药物干预、同步电复律、改良Valsalva 动作心脏复律效果相当，且相比传统物理方法更好，利于缩短患者心率恢复时间。分析原因在于，静脉推注普罗帕酮药物后，药物可快速阻止钠离子通道，阻断β 受体，从而延长动作电位时间，快速降低心率[19]。同步电复律救治SVT 原理在于使患者心脏出现短暂性停止，让最高自律起搏点主导心脏节律，从而快速改善心动过速[20]。改良Valsalva 动作虽也是通过增强迷走神经张力，以延缓心率，但其通过增加胸腹内压力、利于被动抬高腿部动作促进舒张静脉血回流等，可高强度刺激迷走神经，从而更好、更快地减慢心率，提高心脏复律效果，缩短心率恢复正常时间[21]。

在安全性方面，改良Valsalva 动作组、传统物理组不良反应总发生率低于药物干预组、同步电复律组（P <0.008），而改良Valsalva 动作组、传统物理组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.008），提示改良Valsalva 动作、传统物理方法救治SVT 安全性更高。分析原因在于，药物救治SVT 虽有较好干预效果，但剂量把控不佳可能会引发低血压、房室传导阻滞等并发症，加剧患者身心负担[22]。同步电复律治疗利用电流刺激心肌细胞，可能会对心肌细胞产生一定损伤，且随着复律能量、复律次数的增加，心肌细胞损伤加重，从而可能会增加再心律失常风险[23]。同时，有研究显示，同步电复律治疗成功率存在多种影响因素，如复律能量、电解板放置位置等[24]。而改良Valsalva 动作救治无需采用药物、设备等，不会对机体造成额外损伤，且利于基层医院推广应用[25-26]。

综上所述，相比传统物理干预，SVT 院前急救中应用药物干预、同步电复律、改良Valsalva 动作心脏复律效果更好，且相比药物干预、同步电复律，改良Valsalva 动作安全性更高。