改良前外侧腓骨头上入路内固定治疗胫骨平台后外侧髁骨折的效果分析

高亮亮，张斌，黄士林，郑凯祺，邵正海

(上海开元骨科医院骨科，上海 200129)

胫骨平台后外侧髁骨折是骨科临床工作中较为常见的骨折类型之一，多由外界暴力原因所致，对于此类疾病的治疗方式一般首选手术治疗，而手术治疗的方式主要选择后侧入路内固定术，该手术方式在实际运用中手术难度很大。其主要原因在于后外侧髁的腓骨头对于膝关节后方的遮挡，术者无法更好的看清解剖关系，同时膝关节后存在极其重要的神经及血管，使得后侧入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折存在许多困难和不便[1]。本科自2015年1月开始对于该类骨折使用改良前外侧腓骨头上入路内固定术，该手术方法手术过程操作较为简便，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象为我院骨外科于2015年1月至2019年1月收治的胫骨平台后外侧髁骨折患者，从中选取符合纳入标准者146例。纳入标准：(1)损伤不涉及血管神经；(2)单发性闭合性骨折；(3)全身无原发性心脑血管疾病，不影响术后治疗；(4)所有患者均进行研究前沟通，充分知晓研究目的并签署知情同意书。排除标准：(1)术后无法进行康复性治疗；(2)无法定期随访者。

利用随机数字表法将患者随机分为两组，对照组采用传统的后路入路治疗，观察组采用改良前外侧腓骨上入路内固定治疗。两组患者术前基线资料具有可比性(P>0.05，见表1)。该研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 接受吸入性全身麻醉后患者取俯卧位，将患者膝关节位于屈曲位，然后沿着腓骨头内侧内缘1.5 cm处、腘窝皱褶以远1.5 cm处做一长度约为7 cm的纵形切口。而后通过皮下软组织及深筋膜将腓肠肌的外侧缘牵拉至内侧缘。同时从胫骨后侧剥离开比目鱼肌，术中尤其注意避免损伤到胫前动脉，而后将其往内缘牵拉开以暴露腘肌，再将膝下外动脉进行结扎。随后再将后侧韧带关节囊复合体横形切开，将半月板翻出。而后揭开劈裂的骨折端，再使用顶棒将塌陷的关节面顶起来，直至骨折端复位后再使用塑形后的T形钢板放在其后方，将螺钉向前打入[2]。

1.2.2 观察组 接受吸入性全身麻醉后患者取俯卧位，将患者膝关节下方放置垫子垫起，保持膝关节屈曲位，而后再以Gerdy结节作为中心做一长度约为13 cm的S形切口。切开皮肤及皮下组织，暴露出小腿肌肉筋膜以及髂胫束。根据肌肉纤维走形方向切开髂胫束，钝性分离Gerdy结节。再将肌肉筋膜出切口向下延伸直至小腿筋膜处，同时再保留约5 mm筋膜瓣以便于缝合修补，随后将外侧伸肌剥离开来，牵拉至外侧副韧带前缘。此时使膝关节处于屈曲，达到使腓总神经及外侧副韧带放松的目的，再使用Hohmann拉钩将外侧副韧带牵拉至后方。将冠状韧带纵行切开，用缝线固定半月板，再将其向上牵拉开。改变膝关节位置使其处于内翻和内旋体位，使得整个胫骨平台后外侧完全暴露出来。经过骨折处，将已经塌陷的关节面顶起，同时使用克氏针起临时固定作用，而后将手术材料的固定钢板放在胫骨平台外侧，再平行整个关节面方向置入螺钉固定[3]。

1.3 疗效评价及观察指标 (1)观察患者整个围手术期的骨折愈合时间、膝关节屈曲活动度。(2)采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]、特殊外科医院膝评分(Hospital for Special Surgery，HSS)[5]评价临床结果。(3)选择拉斯穆森功能评估标准评价疗效[6]。(4)观察术后出现伤口感染、骨折不愈合、关节强直等并发症的情况[7]。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较 比较两组患者围手术期指标，结果表明：观察组骨折愈合时间明显短于对照组，而膝关节屈曲活动度则明显大于对照组(见表2)。

表2 两组围手术期指标的比较

2.2 两组患者膝关节疼痛及功能评分比较 比较两组患者膝关节疼痛及功能评分，结果表明：随着时间推移，两组患者VAS评分显著减少，而HSS评分显著增加(P<0.05)。相应时间点，观察组的VAS及HSS评分均显著优于对照组(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者膝关节疼痛及功能评分的比较分)

2.3 两组患者临床疗效优良率比较 比较两组患者临床疗效优良率，结果表明：观察组的拉斯穆森功能评估标准优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者临床疗效优良率的比较

2.4 两组患者并发症比较 两组并发症发生率比较,差异有统计学意义(χ2=6.342，P<0.05)，观察组并发症的发生率显著低于对照组(见表5)。

表5 两组患者不良反应发生率的比较

2.5 典型病例 32岁女性患者，因交通车祸致伤，确诊为胫骨平台后外侧髁骨折，接受改良前外侧腓骨头上入路内固定治疗，术后骨折块复位效果好，关节面平整(见图1～2)。

图1 术前X线片示胫骨平台后外侧髁骨折

3 讨 论

3.1 传统后侧入路内固定术的缺陷 胫骨平台后外侧髁骨折是临床上及生活中较为常见的膝关节骨折类型之一，其发病原因多由于外界暴力使得患肢膝关节在屈曲位外翻，造成后外侧髁平台发生骨折甚至塌陷。一般情况下其会损伤到膝关节的关节面，并造成骨折端位移，而手术治疗的根本就在于能使已经发生位移的骨折端恢复到解剖位，同时可以让患者能尽早进行功能锻炼及康复性治疗。对于该病的治疗，传统的后侧入路不能实现骨折端复位的最佳效果，同时还会造成一定程度的医源性损伤，使血管或神经受到伤害，造成骨折端愈合时间延长，甚至延迟愈合或不愈合。传统手术视野暴露较差，手术区域解剖层次不清晰，对于术者的技术水平要求高，极易造成手术损伤。传统后侧入路对于患者的手术创伤较大，伤口愈合时间明显延长，且在一定程度上出现不同的并发症，达不到较为理想的手术效果。

图2 末次随访X线片示后外侧骨折块复位效果好，关节面平整

3.2 改良前外侧腓骨头上入路内固定术的优势 改良前外侧腓骨头上入路内固定术整个手术过程操作方便简单，无需整个暴露神经、血管，能够在一定程度减少术中损伤的风险，对于外侧副韧带的暴露要求不高，可以很好地保持关节的稳定性。同时该手术方式能够克服后侧髁骨折不能在直视下进行手术的缺陷，对于存在多个方位的复合型骨折有较为满意的疗效[8]。早期国内外也有术者报道了该手术的入路方式，并在术中证实腓骨头外侧髁副韧带和胫骨平台之间存在一个空间较小的间隙，但该间隙却是手术的关键所在，特别是膝关节在功能位时，整个韧带处于松弛状态，通过该间隙可以完全暴露腓骨头后外侧髁的整个区域，使得整个手术的操作极其方便和简单[9-10]。同时，该入路还可以进行手术切口的延长，将整个胫骨平台的后外侧髁完全暴露，对于治疗后外侧髁骨折有着其他入路不能比拟的优势。该手术方式主要运用于胫骨平台后外侧髁的各种骨折，均可以达到良好的复位效果，同时可以避免神经及血管的外源性损伤[11-12]。

3.3 改良前外侧腓骨头上入路内固定术的安全性及有效性分析 本研究比较两组患者围手术期指标，观察组骨折愈合时间明显短于对照组，而膝关节屈曲活动度则明显大于对照组。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.342，P<0.05)，观察组并发症的发生率显著低于对照组。分析原因在于改良前外侧腓骨头上入路术能够最大程度保护患肢关节周围软组织，使得软组织破坏较少，达到不损伤周围血管、神经的目的，使得骨折处的血液循环充足，进一步保证骨折端的愈合[13]。

本研究比较两组患者膝关节疼痛及功能评分，随着时间推移，两组患者VAS评分显著减少，而HSS评分显著增加。相应时间点，观察组的VAS及HSS评分均显著优于对照组。比较两组患者临床疗效优良率，观察组的拉斯穆森功能评估标准优良率明显高于对照组，差异有统计学意义。分析原因在于改良前外侧腓骨头上入路内固定术可使术者在直视下进行手术，使得骨折端对位良好、避免畸形愈合，还可较好固定骨折端，有效缩减骨折愈合时间，而后侧入路内固定术则很难达到该标准[14]。此外，该术式能够最大程度减少对骨折周围软组织的损伤，仅切开韧带及关节囊，较后侧入路内固定术创伤明显减小，恢复较快[15]。改良前外侧腓骨头上入路内固定术在后期二次手术时，也同样能够达到取植入物时操作简单方便，不易损伤神经、血管[16]。因此，改良前外侧腓骨上入路内固定治疗有利于术后早期开展康复锻炼，可有效加强患肢的整个血液循环，促进软组织水肿的进一步消退，预防膝关节的黏连，同时可消除患者消极情绪，达到较为理想的治疗效果和治疗价值。

综上所述，改良前外侧腓骨头上入路内固定术在治疗胫骨平台后外侧髁骨折中具有创伤小、暴露好、操作方便简单、术后恢复较快等优点，值得临床广泛推广。