单髁关节置换术治疗膝关节自发性骨坏死与膝关节内侧骨关节炎的疗效对比

赵露，杨超，李洋，沈师，赵恒，许玉林，卓乃强

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

膝关节自发性骨坏死(spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK)最早由Ahlbaek等[1]在1968年首次描述了该疾病，故又称Ahlbaek病。典型的SONK患者多以60以上女性多见，没有外伤史，多为单侧关节疼痛，病变多局限在膝关节内侧，负重后疼痛加重，常伴有夜间静息痛，无长期激素使用史、过量饮酒及血液病等明确的骨坏死诱因[2-3]。根据疾病的分期和坏死的面积可采用保守治疗、微骨折技术、胫骨高位截骨、膝关节置换术等[4]，而对于晚期的膝关节自发性骨坏死患者，近年来应用单髁置换术(unicompartmental knee arthpoplasty，UKA)治疗SONK在国外已有经验报道[5-7]。过去十年来，UKA已成为治疗膝内侧间室关节炎(medial compartment osteoarthritis，MOA)最有效的手术方式之一[8]，然而UKA治疗SONK的疗效以及与MOA的疗效对比目前还存在争议[9-10]。

本文回顾性分析了2017年1月至2019年1月在我科因SONK或MOA接受膝关节单髁置换手术的病例资料，对比单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死与膝关节内侧骨关节炎的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)术前影像学已证实膝关节自发性坏死的诊断；(2)3个月保守治疗无效；(3)膝关节外侧间室关节软骨正常；(4)膝关节内翻畸形<15°、屈曲挛缩<15°，并且内翻畸形可被手法纠正；(5)膝关节周围韧带结构及功能完整。排除标准：(1)全身情况差不能耐受手术者；(2)继发性骨坏死、感染性关节炎和免疫性关节炎；(3)伴有明显髌股关节疼痛且病变累及多间室；(4)膝关节周围韧带结构缺失或严重损害；(5)关节内翻畸形不能充分矫正：内翻、外翻和屈曲挛缩畸形大于15°。

SONK组：20例(20膝)，男4例，女16例，年龄61～83岁，平均(72.5±8.2)岁。根据Choy等[11]推荐将坏死体积大小分别进行评估，通过Mont分期[12]对膝关节自发性骨坏死的不同阶段进行分期。SONK组所有患者病变部位均为股骨内髁，且Mont分期均为Ⅳ期，坏死部位宽度和髁的比例为25%～50%，16例(71.8%)<40%，4例(28.2%)>40%；坏死体积4.1～27.6 cm3，其中小面积坏死17例(86.3%)，中面积坏死2例(12.1%)，大面积坏死1例(1.6%)。

根据年龄、性别、BMI筛选出相匹配的同期使用UKA治疗MOA患者(MOA组)：20例20膝，男4例，女16例，年龄63～79岁，平均(72.5±8.2)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻，取仰卧位，患肢大腿上气囊止血带，置于专用大腿托架上，使髋关节屈曲约30°，轻度外展，小腿自然下垂，保证膝关节自然屈曲至少100°。常规消毒铺巾后，取髌旁内侧切口，近端至髌骨上缘，远端止于胫骨结节内侧，切口约8 cm。切除部分髌下脂肪垫，暴露胫骨前部，常规检查髌股关节、ACL、外侧关节软骨情况。充分清除股骨内髁及髁间窝两侧缘的骨赘，切勿松解内侧副韧带。胫骨端采用髓外定位法，取后倾7°，行胫骨平台水平截骨，截骨的厚度必须能够容纳胫骨模板及聚乙烯衬垫，避免损伤侧副韧带与交叉韧带。股骨端采用髓内定位法，外翻6°，行股骨后髁截骨。SONK组中对于坏死骨的处理，若常规截骨无法清除的病灶用刮勺清除，需用骨水泥填塞。安装胫骨及股骨试模后，确保屈伸膝关节无撞击，屈伸间隙平衡，膝关节稳定及间隙张力佳。然后安放相应胫骨假体、股骨假体和半月板衬垫，骨水泥固定。松止血带，止血，脉压冲洗器冲洗切口，关节腔周围软组织注射罗哌卡因，置引流管1枚，接负压装置，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎，术毕。

1.3 术后处理 两组患者术后处理措施相同如下：切口采用弹力绷带加压包扎固定，静脉给予抗生素24 h预防感染，术后冰敷膝关节及使用多模式镇痛等处理；术后当天行股四头肌收缩锻炼及踝泵运动，术后第1天开始口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成，术后24 h拔出血浆引流管后行屈伸膝练习，使用助行器下床行走，随后逐渐加强功能锻炼，弃拐行走。术后拍下肢全长负重正侧位X线片。

1.4 疗效评估 记录随访期间两组患者并发症的发生情况。术后第1、2、3、6、12个月及之后每年1次定期随访。末次随访时采用美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery，HSS)、牛津大学膝关节评分(Oxford knee score，OKS)、膝关节最大活动度(range of motion，ROM)来评价膝关节功能改善情况。

1.5 影像学评估 手术前后均行膝关节正侧位及双下肢全长负重位X线片，分别测量术前及术后股胫角(femorotibial angle，FTA)、髋膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)，术后随访期间进行影像学检查，常规摄膝关节负重正侧位X线片，判断假体是否沉降或松动。

2 结 果

40例患者均获得随访。随访时间12～32个月，平均(24.2±17.4)个月，随访期间，骨坏死组有1例患者出现假体无菌性松动，骨关节炎组1例患者出现了不明原因的疼痛，两组患者均无感染、深静脉血栓形成等其他并发症发生，并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

末次随访时SONK组HSS评分由术前(56.31±7.27)分增加至术后(86.46±7.52)分，差异有统计学意义(t=12.800，P=0.000)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时SONK组的OKS评分由术前(42.45±4.65)分降低至术后(15.55±3.86)分，差异有统计学意义(t=17.051，P<0.001)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时SONK组膝关节ROM为(118.25±5.48)°，较术前(98.69±6.43)°明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后膝关节HSS、OKS、ROM比较

末次随访时SONK组股胫角为(175.46±5.68)°，较术前(181.24±3.18)°明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；髋膝踝角为(177.52±3.56)°，较术前(171.42±3.24)°明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 典型病例 (1)65岁女性患者，以“右膝关节自发性疼痛3个月余”入院，入院诊断为“右膝关节自发性骨坏死(Mont Ⅳ期)”，行右膝单髁置换术治疗。术后随访13个月，患者膝关节功能显著提升，未见新的坏死区域形成，疗效满意。手术前后影像学资料见图1～3。(2)72岁女性患者，以“左膝关节自发性疼痛6个月余”入院，入院诊断为“左膝关节自发性骨坏死(Mont Ⅳ期)”，行右膝单髁置换术治疗。术后随访20个月，患者膝关节功能显著提升，未见新的坏死区域形成，疗效满意。手术前后影像学资料见图4～6。

图1 术前膝关节X线片示股骨内髁负重区软骨面塌陷，病灶周围硬化带形成 图4 术前X线片示膝关节内侧关节间隙变窄，骨质增生

图2 术前膝关节MRI示股骨内髁软骨下骨坏死，病灶周围骨髓水肿 图5 术前膝关节MRI示股骨内髁软骨下坏死病灶伴周围骨髓水肿

图3 末次随访X线片示假体位置好，膝关节内侧间室间隙尚可，未见明显变窄，外侧间室未见新的骨坏死形成 图6 末次随访时患膝正侧位负重X线片示假体位置良好

3 讨 论

目前有许多种方法可以治疗膝关节自发性骨坏死，但暂时没有固定的标准，主要是根据临床分期和坏死面积大小来选择治疗方案，包括保守治疗、关节镜下清理、髓芯减压、自体骨移植、胫骨高位截骨、膝关节置换术等[4]。Soucacos等[13]认为处于KoshinoⅠ、Ⅱ期的患者建议保守治疗，Ⅲ、Ⅳ期的患者根据坏死面积大小进行手术。Aglietti等[14]认为，当坏死病灶面积大于5 cm2、宽度超过40%所累及的股骨髁时保守治疗疗效不佳，如果对于保守治疗无效或者Mont分期Ⅲ期以上的患者，则建议行关节置换术。但对于仅累及内侧单间室的SONK患者采用UKA还是TKA还存在争议[15]。Marmor等[16]研究对34例自发性膝关节骨坏死患者行单髁关节置换术，术后平均随访68个月，术后患者KSS评分提高到(92.1±12.7)分，VAS评分由(9.3±1.8)分降低到(1.6±2.4)分，但发现有2例患者因股骨外侧髁出现新的骨坏死而行翻修术。Radke等[17]对39例SONK患者行关节置换术的术后疗效及假体生存率进行回顾性分析，术后平均随访时间5.8年，其中23例行单髁置换术，16例行全膝关节置换术，发现两者术后功能较术前均明显改善，优良率均90%以上，但UKA远期翻修率为11.6%，较TKA的3.8%高。然而，相关报道称UKA治疗SONK疗效较TKA差的主要原因是由于早期假体设计、手术操作欠佳及手术指证不明确所导致，近年来随着假体设计和手术技巧的不断改进，手术疗效和假体生存率都有显著改善，与更加严格掌握对患者适应证的选择有关[18]。

尽管有研究表明UKA是治疗SONK的可靠方法[19-21]，然而UKA治疗SONK与MOA的疗效是否有差异还存在争议。先前一些研究表明UKA在SONK比在内侧骨关节炎(MOA)的临床疗效更差[9，22]，而本研究表明，UKA治疗SONK达到了与治疗MOA相似的临床疗效，两组患者在术后并发症、膝关节功能改善方面并无明显差异，与另外的一些研究结果相似[23]。我们认为这是由于骨坏死的区域未彻底暴露或者遗漏造成的。因为UKA治疗膝关节自发性坏死时与单纯的单间室骨关节炎相比所不同的是对坏死骨区域的处理[24-25]。由于UKA骨量截除较少，但骨坏死区域的坏死骨需彻底清除，当常规截骨未将坏死灶完全清除时，需将剩余的病灶刮除后再用骨水泥填塞。如果将假体安装于坏死骨上可导致早期塌陷，从而导致术后力线改变、假体松动和假体生存率下降。如果坏死骨刮除后残留的骨缺损区域过大，则可用自体骨移植的方法来进行填充[26-27]。因而，可能因对坏死骨区域的暴露不充分而导致截骨量相对不足。

综上所述，UKA治疗SONK是一种可靠的方式，与治疗MOA疗效无明显差异，值得临床推广。但本研究属于回顾性研究，病例少，且随访时间较短，假体的中远期生存率对比有待进一步观察。