不同手术入路结合微型解剖钢板治疗肱骨大结节骨折疗效比较

徐敏，熊绪，王超，李浩

(中国人民解放军联勤保障部队第908医院骨科，江西 南昌 330002)

肱骨大结节骨折常由直接暴力造成，可伴有或不伴有关节脱位。目前认为骨折移位≥5 mm或者骨折移位≥3 mm但对功能要求高者考虑手术治疗，临床仍没有一种手术方案作为金标准[1]。切开复位联合钢板、空心螺钉及锚钉内固定治疗肱骨大结节骨折是最为常见的治疗方式，研究证实，锁定钢板的力学稳定性最佳[2-3]。近些年，随着微创理念、器械的发展，肱骨大结节微型解剖钢板应用取得了良好的临床效果[4-5]。肱骨大结节切开复位内固定手术入路主要有经三角肌入路和经三角肌胸大肌入路[6]，两种手术入路临床使用各有其优缺点，目前尚无统一的标准。本研究对比分析2017年1月至2020年1月解放军第908医院收治的31例肱骨大结节骨折患者经三角肌入路或经三角肌胸大肌入路结合微型解剖钢板治疗的临床疗效，为选择更好的手术入路方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2020年1月我院收治的肱骨大结节骨折患者31例，纳入标准：(1)急性外伤史，病史、体征及辅助检查(X线或CT)确诊为肱骨大结节骨折，合并或不合并肩关节脱位；(2)X线或CT检查提示骨折移位5 mm及以上；(3)手术使用微型解剖钢板治疗。排除标准：(1)合并邻近血管神经损伤；(2)合并肱骨近端其他部分骨折；(3)存在陈旧性肩部外伤及其他导致肩部功能受限疾病。纳入此次研究的31例患者，根据手术入路不同分为经三角肌入路组(A组)和经三角肌胸大肌入路组(B组)。A组18例，男7例，女11例，年龄23～78岁，平均(46.56±15.80)岁，合并肩关节脱位12例，骨折Mutch分型：撕脱型11例，劈裂型7例，随访时间为(8.9±2.5)个月。B组13例，男6例，女7例，年龄29～73岁，平均(48.08±18.36)岁，合并肩关节脱位8例，骨折Mutch分型：撕脱型8例，劈裂型5例，随访时间为(8.6±3.5)个月。两组在性别比例、年龄、有无合并肩关节脱位、骨折分型以及随访时间上差异无统计学意义(P>0.05)，一般资料具有可比性。

1.2 方法 由同一治疗组医生完成手术。内固定材料：肱骨大结节微型解剖钢板。

1.2.1 手术方法 A组：全身麻醉或颈丛麻醉后，采用沙滩椅体位，术区消毒铺单。从肩峰外侧缘开始做纵行切口，长度控制在4～5 cm左右，于三角肌前外1/3间隙劈开三角肌，在远端缝一丝线作为标记，避免过度牵拉损伤横行的腋神经。劈开三角肌下囊后可暴露肱骨大结节，直视下复位肱骨大结节骨块，2枚克氏针临时固定。根据大结节骨折块的部位及大小，调整新型肱骨大结节微型钢板前后位置及高度，透视观察骨折块复位情况及钢板放置位置，后行螺钉固定。通过1-0缝线将肩袖缝合固定于钢板缝线孔，活动肩关节，检查钢板与肩峰有无撞击及大结节骨块固定的稳定性，冲洗后逐层缝合伤口。

B组：全麻或者颈丛麻醉下，采用仰卧位，沿三角肌内侧缘做一纵行切口，方向自喙突向肱骨外上髁延伸，逐层暴露，显露三角肌与胸大肌肌间隙，避免损伤头静脉，自间隙内进入，旋转肱骨远端显露大结节。后续手术操作同前一组。当肱骨大结节后方暴露及缝合存在困难时，通过将缝合线从冈上肌腱的前部逐步缝合到冈下肌腱的后部。

1.2.2 术后处理 预防性使用二代头孢抗生素1 d，术后1 d行肘腕关节主动活动，术后1～2周后开始无明显疼痛情况下被动活动，术后3～4周后行主动活动，8～12周逐渐行全方位活动和抗阻力训练。

1.3 评价指标 比较两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、手术切口长度、术后并发症发生率。术前，术后1、3、7、14d，术后1、3、6个月及末次随访时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评价。术后1、3、6个月及末次随访时采用肩关节的Constant-Murley功能评分[7]。影像学评估：术后第1天以及术后每4周进行肩关节正侧位检查，直至骨折愈合。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 A组手术时间、住院时间、术中出血量及手术切口长度均显著低于B组(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组疼痛评分及肩关节功能评分比较 两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义，A组VAS评分在术后早期(1、3、7d)显著低于B组，但在术后14 d、术后1个月、3个月、6个月及末次随访时两组比较差异无统计学意义。术后1个月时A组Constant-Murley评分较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月及末次随访时两组Constant-Murley评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者VAS疼痛评分均值随术后时间逐渐减小，Constant-Murley评分逐渐增加，术后不同随访时间两两比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2～3)。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较分)

表3 两组患者术后Constant-Murley评分比较分)

2.3 两组影像学结果比较 B组出现骨折移位1例，移位5 mm，出现时间为术后1周，经外展固定保守观察后功能恢复可。余患者骨折均愈合。

2.4 两组术后并发症比较 A组出现一过性腋神经麻痹1例，术后出现三角肌萎缩，经功能锻炼后恢复良好。肩峰撞击综合征1例，骨折愈合后取出内固定，功能恢复良好。B组术后3 d出现脂肪液化1例，加强换药后伤口愈合。术后1周时出现骨折再移位1例，给予肩关节外展支架固定后愈合。两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 典型病例 (1)66岁女性患者，摔伤致右肩疼痛活动受限2h，入院后即行Hippocratic法复位肩关节脱位，完善CT三维检查，术后第4天在颈丛麻醉下行经三角肌入路切开复位内固定术，术后1周后被动活动，术后3周后行主动活动，术后8周逐渐行全方位活动和抗阻力训练，末次随访时骨折愈合，Constant-Murley评分85分(见图1～5)。(2)55岁男性患者，摔伤致右肩疼痛活动受限3 h，入院后即行Hippocratic法复位肩关节脱位，完善CT三维检查，术后第3天在颈丛麻醉下行经三角肌胸大肌入路切开复位内固定术，术后2周后被动活动，术后4周后行主动活动，术后8周逐渐行全方位活动和抗阻力训练.末次随访时骨折愈合，Constant-Murley评分90分(见图6～10)。

图1 术前X线片示右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位 图2 复位后三维CT示撕脱的肱骨大结节骨块 图6 术前X线片示右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位 图7 复位后三维CT示撕脱的肱骨大结节骨块

图3 经三角肌入路手术切口外观 图8 经三角肌胸大肌入路手术切口外观

图4 术后即刻X线片示骨折复位良好，内固定在位良好 图5 末次随访X线片示骨折愈合，内固定在位良好 图9 术后即刻X线片示骨折复位良好，内固定在位良好 图10 末次随访X线片示骨折愈合，内固定在位良好

3 讨 论

肱骨大结节骨折为肱骨近端骨折的一种少见类型，常合并盂肱关节脱位[8]。对于肱骨大结节骨折移位>5 mm或者骨折移位≥3 mm但对功能要求高者目前多主张手术治疗，对于合并脱位的患者，早期手法复位，复位后按肱骨大结节骨折处理[9]。临床治疗肱骨大结节骨折的手术方法多种多样，关节镜操作复杂，适应证较小，临床开展较少。开放切口复位内固定仍是目前最为常见的治疗方式，钢板应用较广泛，锁定钢板固定大结节撕脱或劈裂骨块能够将应力分布在更大的区域，利于骨折愈合[10]。但常规的肱骨近端钢板较厚、体积大，手术需要更大的切口、软组织剥离多、创伤大，肩外展时肩峰间隙变小，可能导致钢板与肩峰的撞击。近些年，微型解剖型锁定钢板临床应用取得了良好的临床效果，具有低切迹易于避免肩峰撞击、钢板菲薄及解剖设计易于安装、预留缝合孔可缝合固定肩袖等优势[11-12]。目前临床使用微型解剖型肱骨大结节钢板的手术入路并无统一的标准，主要有经三角肌胸大肌入路和经三角肌入路[13-14]。经三角肌胸大肌入路是治疗肱骨近端骨折的标准入路，在肱骨大结节骨折内固定手术中应用较多[15]，但需要剥离广泛的软组织，手术创伤大，术后疼痛。研究报道经三角肌入路[16]可直接显露肱骨大结节，利于骨折复位，手术切口较小，创伤较小，但存在损伤腋神经的可能[17]。

本研究发现，经三角肌入路组住院时间、手术时间、术中出血量及手术切口长度明显优于经三角肌胸大肌入路组。供应肱骨头的血管穿支在三角肌胸大肌入路区域，采用该手术入路将会增加术中医源性出血，理论上增加肱骨头坏死的风险。劈开三角肌可清晰暴露肱骨大结节，切口长度一般不超过5 cm，软组织剥离小，而经三角肌胸大肌入路需从三角肌内侧暴露肱骨大结节，需要更大的手术切口，更广泛的软组织剥离，势必造成更长的手术时间、更多的出血，术中造成的创伤也更大。本研究结果显示，在创伤早期1周内，经三角肌入路组VAS评分明显优于经三角肌胸大肌入路组，住院时间也明显短于经三角肌胸大肌入路组。在临床指导患者功能锻炼时因经三角肌胸大肌入路组患者疼痛感较强，功能锻炼依从性较低，功能锻炼较经三角肌入路组往往会晚1～2周，术后1个月开始采用Constant-Murley评分进行肩关节功能评价，术后1个月时经三角肌入路组评分较高，但在术后3个月、6个月及末次随访时两组患者肩关节功能均恢复良好。结果证实经三角肌入路手术造成的创伤较小、术后早期疼痛感小、利于早期功能恢复。

经三角肌入路存在损伤腋神经的风险，是较多临床医师不敢选用该入路的主要原因。肩峰端向下5～7 cm处三角肌深面有腋神经走行，支配三角肌、小圆肌和上臂外侧的皮肤感觉。腋神经损伤后导致支配肩部皮肤感觉减退以及支配的三角肌及小圆肌肌力减退，肩关节不能外展，同时肩部外旋功能受限。逐渐出现三角肌萎缩、肩峰外观凸出、肩部出现凹陷畸形。经三角肌入路可直接暴露肱骨大结节，但是骨折块较大时暴露可能不清晰，而且钢板最远端螺钉置入时可能存在困难，有时需继续向三角肌远端分离，增加手术难度及风险，可能损伤腋神经。手术严格控制切口长度、缝线固定劈开三角肌下缘，在必须延长切口情况时暴露出腋神经，可避免腋神经损伤。本研究出现1例腋神经损伤患者，术后功能锻炼出现三角肌萎缩，肩关节外展受限，肌电图检查示腋神经连续性存在，经保守治疗后肩关节功能恢复良好，考虑术中过度分离三角肌导致腋神经牵拉损伤。

本研究结果表明无论是经三角肌入路还是经三角肌胸大肌入路都有良好的临床效果，经三角肌入路的治疗方案切口更小，患者术后疼痛轻，早期的肩功能恢复好。临床应用微型解剖钢板治疗肱骨大结节骨折推荐使用经三角肌入路，但术者仍应根据自身不同手术入路操作熟练程度及患者骨折个体化差异等选择最合适的手术入路。本研究也有部分局限性：纳入的样本量少，随访时间短，个体性差异较大，仍需要大样本、长随访研究进一步验证。