基于达标理论的教育项目对急性心肌梗死患者康复效果的影响

赵 慧 郭 丽 唐迎春

在我国，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的患病人数高达800万，致残率及病死率较高，严重威胁人类的生命健康[1]。流行病学调研[2]显示，AMI患者出院后1年内再住院率高达20%，治疗依从性差、心血管风险因素控制不良、负性情绪是其主要影响因素[3]。因此，探寻一种可以提高AMI患者治疗依从性，改善负性情绪和康复结局的干预方案已成为临床上亟待解决的实际问题。达标理论强调护理工作的重点是在护理活动中增进护士与患者的沟通交流，鼓励患者亲自参与到获取最佳健康状态的过程，康复目标需由患者与护士共同制定，从而促进个体在社会中充分发挥功能[4-5]。刘婷婷[6]的研究发现，互动达标理论可以改善乳腺癌术后患者的焦虑、抑郁状况，降低并发症的发生率。Park等[7]研究表明，基于达标理论的教育项目可以降低首次被诊断为AMI患者的心血管风险，改善患者生活质量。因此，本文探讨了基于达标理论的教育项目在AMI患者中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2016年3月-2018年3月山东省某三级甲等医院心内科的98例AMI患者为研究对象。纳入标准：(1)明确诊断为AMI；(2)在心内科住院3日以上且需接受经皮冠状动脉支架介入术；(3)知情同意，自愿参与本研究；(4)承诺接受持续至少6个月的跟踪随访。排除标准：(1)精神异常，有沟通交流障碍；(2)合并严重的器质性疾病，例如肿瘤、慢性肾功能衰竭等；(3)正在接受其他干预方案。采用随机数字表法将所有患者分为干预组和对照组，各49例。2组一般人口学资料及疾病资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会的审批同意。

表1 2组一般人口学资料及疾病资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组接受心内科常规护理及出院随访。入院时，责任护士向患者发放AMI的健康指导材料，讲解康复锻炼的方法。出院前强调按时服药及定期复查的重要性。出院后每4周电话随访1次，了解患者的疾病状况，共跟踪随访6个月。

1.2.2 干预组

干预组实施基于达标理论的教育项目干预。(1)组建干预小组。干预小组由1名护士长、2名拥有心理咨询师资质的责任护士、2名心内科主治医师、1名药剂师组成。护士长负责统筹规划，协调管理，责任护士负责干预方案的具体实施及跟踪随访，主治医师及药剂师负责病情咨询、服药知识及预防技能的答疑。由相关护理专家对干预小组成员进行统一培训，培训内容包括达标理论的概念、基本要素、理论假说、实施步骤，AMI介入术后的康复知识及技能[7-8]。(2)评估。责任护士通过查阅病历、 发放问卷、与患者及家属沟通等方式，了解患者一般资料及疾病相关状况，包括年龄、性别、文化程度、吸烟状况、饮酒状况、心肌梗死部位、合并症、支架数目、情绪状态等。依据Framingham心脏病危险评分标准[9]评估患者潜在的心血管危险因素并制定相应的风险评估表格。了解患者的家庭社会支持情况及对疾病相关知识的了解程度。通过评估充分了解患者对健康教育的需求。(3)计划。责任护士对收集的资料进行整合归纳，确定患者存在的健康问题、心血管疾病危险风险。与患者共同探讨并制定个体化心血管风险因素管理目标以及行为改变策略。充分调动患者利用自身资源实现目标，并制定相应的管理措施。双方达成一致后，患者签订表决书以表明他们有决心遵从制定的行为改变策略。责任护士据此制定健康教育计划。教育计划的主要内容包括按时按量服药、按时返院复查、养成良好的生活方式(戒烟、戒酒、科学饮食、合理运动、控制体质量)、情绪调节等。(4)执行。护理人员对患者提出的健康问题，进行相关知识讲解，并给予康复技能操作演示。理论知识(戒烟、戒酒、保持正常体质量的重要性、科学饮食、运动原则及方法等)的讲解通过授课、发放健康教育手册、播放多媒体视频等多种途径来实现。康复技能(例如卧床休息、运动锻炼等)可通过床旁教学进行指导。责任护士对患者进行新的教育项目时，均要对上次教育的内容进行及时反馈，对未掌握的内容再次进行讲解直至患者掌握。出院前，向患者告知按时服药的重要性、注意事项及可能出现的副反应、复查的项目及时间。通过正念冥想的方法进行情绪调节。指导患者在安静的环境中取舒适体位，将自己想象为一座高山，保持直立，放松肩膀，持续10 min，在此过程中时刻保持觉知之心，不评判，当意识到注意力游离时，用正念呼吸的方法将注意力带回[10]。(5)评价。每个阶段项目完成后，责任护士评价风险因素管理目标的实现情况，若完成目标，则继续实施下一阶段。若目标未完成，则分析原因，调整方案直至帮助患者目标实现。(6)随访。患者出院后，科室随访护士每4周电话随访1次，了解患者在风险管理及矫正行为方面所遇到的困难，对遇到的问题进行答疑解惑。随访共持续6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗依从性

分别于出院后3、6个月采用刘焱[11]制定的冠脉介入治疗术后患者依从性问卷评定患者依从性。该问卷包括3个分量表：服药依从性、复查依从性及生活方式依从性。服药依从性分量表有4个条目，每个条目采用0(根本做不到)至4分(完全做得到)评价，得分越高说明服药依从性越好。复查依从性分量表包括门诊随访依从性、控制“三高”依从性、运动试验及冠脉造影复查依从性。其中，门诊随访依从性是指患者需在介入治疗术后1、3、6个月到门诊复查血常规，每按时复查1次计为1分，否则计为0分，故门诊随访依从性的分量表总分范围在0～3分；控制“三高”依从性指控制血糖、血压、血脂的依从性，这3项指标每个指标控制在正常水平计为1分，不正常计为0分，故控制“三高”依从性分量表总分范围在0～3分；运动试验及冠脉造影复查依从性指患者需在置入支架术后3个月复查，每按时复查1次计为1分，不复查计为0分；综上，复查依从性量表总分的得分范围为0～7分。生活方式依从性包括戒烟、戒酒、饮食管理、运动及控制体质量5个方面。

1.3.2 焦虑和抑郁情况

在干预前、干预完成时、出院后3及6个月评估患者焦虑和抑郁情况。采用广泛性焦虑量表(7-item generalized anxiety disorder scale,GAD-7)[12]用来评估AMI患者的焦虑水平，该量表包括7个条目，每个条目采用0(完全没有)至3分(几乎每天)4级评价，总得分0～21分，得分越高说明焦虑水平越高。该量表的Cronbach′s α为0.923。抑郁采用病人健康问卷中的抑郁模块(9-item patient health questionnaire，PHQ-9)[13]用来评估AMI患者的抑郁水平，该量表包括9个条目，每个条目采用0(完全没有)至3分(几乎每天)评价，总得分为0～27分，得分越高说明抑郁水平越高。本研究中PHQ-9的Cronbach′s α为0.716。

1.3.3 再住院率

比较2组出院后3及6个月内的再住院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者依从性比较

出院3及6个月后，干预组的服药依从性得分、复查依从性得分均显著高于对照组。出院3个月，干预组戒烟及合理运动的患者人数显著高于对照组；在出院后6个月，干预组戒烟、戒酒、科学饮食、合理运动的患者人数显著高于对照组。见表2-3。

表2 2组患者服药及复查依从性比较分)

2.2 2组焦虑及抑郁水平比较

2组焦虑及抑郁水平在时间、组间及交互效应上比较，差异均有统计学意义。见表4。

表4 2组焦虑及抑郁水平比较分)

2.3 2组再住院率的比较

出院后3个月，干预组再住院率为4.08%(2/49)，低于对照组的16.33%(8/49)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.009,P=0.045)。出院后6个月，干预组的再住院率为6.12%(3/49)，低于对照组的18.37%(9/49)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.346,P=0.037)。

3 讨论

3.1 基于达标理论的教育项目可以提高AMI患者的治疗依从性

达标理论强调通过护患双方参与和努力，达到目标健康状态。良好的治疗依从性是促进心肌梗死患者康复的重要先决条件之一。而绝大部分AMI患者没有掌握预防疾病复发的相关专业知识，疾病管理不佳[14]。

本研究结果显示，出院3、6个月后，干预组的服药依从性、复查依从性均高于对照组。究其原因，干预组鼓励患者亲自参与到疾病管理过程中，住院期间护患双方共同探讨并制定个体化心血管风险因素管理目标，制定相应计划，根据教育计划实施行为改变策略。出院后，随访护士及时了解患者服药、复查的依从情况，每个月与医务人员探讨在风险管理矫正行为方面遇到的问题，在此过程中治疗依从性的意识不断加强， 能够严格按照医务人员的要求进行服药、复查，依从科学的治疗方式。对照组的患者参与性较弱，随着出院时间的延长，遵医行为逐渐弱化，对疾病监测及管理逐渐放松，从而导致服药意愿下降，依从性降低。由此分析，相对于对照组而言，基于达标理论的教育项目可以改善AMI患者的依从性。

本研究显示，出院后3个月，干预组戒烟、合理运动的患者人数显著高于对照组。出院后6个月，干预组戒烟、戒酒、科学饮食、合理运动的患者人数均高于对照组。由此可以看出，干预方案对每个指标的作用效果及起效时间不同，例如对戒酒、科学饮食仅具有远期影响，没有近期影响。许多饮酒者都存在不同程度的酒精依赖，这种不良的生活方式短时间内难以改变，这可能也是干预后近期戒酒效果不显著的原因。本研究实施的基于答标理论的教育项目随着干预的不断推进，患者逐渐了解酗酒带来的危害，坚定戒酒的决心，从而在干预后6个月干预组戒酒人数高于对照组；第二，科学饮食也是一种健康的生活方式，研究者需要向患者讲解科学饮食的重要性、必要性以及具体的营养知识和方法，这一过程可能需要的时间较长，患者在了解相关知识并内化为饮食习惯后才能起效。这提示我们，在干预前期强化戒烟和科学饮食的相关内容有望使干预效果起效更快。

表3 2组生活方式依从性比较 (例)

3.2 基于达标理论的教育项目可以改善AMI患者的负性情绪

本研究结果显示，2组焦虑和抑郁得分在时间、组间及交互效应上比较，差异均有统计学意义。刘婷婷[6]的研究表明，接受互动达标理论的观察组乳腺癌患者的焦虑自评量表得分及抑郁自评量表得分均显著低于接受常规护理的对照组。这与本研究的结果基本一致。分析其原因，观察组针对患者情绪状况采取正念冥想进行干预。正念训练强调单纯地觉察和集中注意力，对当下不作评判和反应，逐渐引导患者不断进行自我控制和监督，在此过程中患者的身心得到放松[15]，让AMI患者以平静的心态面对疾病和治疗，从而减轻其负性情绪。

3.3 基于达标理论的教育项目可以降低AMI患者的再住院率

本研究结果显示，出院后3及6个月后干预组的再住院率均低于对照组。李桂杰等[16]的研究表明，达标理论可以显著提高喉癌术后患者早期颈肩功能康复训练的依从性，这与本研究的结果一致。分析其原因，基于达标理论的教育项目在计划和实施过程中，涉及运动、饮食及提质量管理等各个方面，且每个月进行规律随访，准确地监测AMI患者的疾病管理状况，督导患者在出院后继续坚持科学、规范的饮食和运动管理，减少疾病诱发因素，进而降低再次发病的概率。

综上所述，基于达标理论的教育项目可以提高AMI患者的治疗依从性，改善患者负性情绪，降低再住院率。