复苏室患儿苏醒期探视信念和态度量表的初步构建及信效度评价

魏小龙 刘尚昆 朱文敏

麻醉复苏室(post-anesthesia care unit，PACU)是患者术后苏醒期进行专业护理和监护的重要场所，发挥以患者-家属为中心的护理模式已经成为PACU当下研究的热点。随着人们对护理人文需求的增加，在麻醉复苏室实行家属陪伴，鼓励家属参与患儿的治疗与护理已被广泛提倡[1-2]。家属在PACU陪伴患儿能够促进患儿生理功能的恢复，减轻患儿及父母的焦虑[3]，能协助护理人员更好的管理患儿术后疼痛[4]，减少或减轻躁动的发生，提高全身麻醉患儿的苏醒质量。国外研究[5]表明,术后患者处于高度依赖和脆弱状态，苏醒期陪伴患者可以给予患者安全和爱的支持，在患者苏醒阶段让家属陪伴5～10 min，可以增加患者苏醒的舒适性，减少家属等待的焦虑和紧张情绪。国外将苏醒室探视作为1项质量改进项目，允许家属在PACU进行短暂的探视，甚至可以允许家属在PACU过夜，以减少其焦虑，提高满意度[6-7]。陪伴的效果十分显著，但探视参与度受护士对探视的态度、家属信念、态度和价值观的影响[8-9]。因此，在探视之前了解家属及护理人员对探视的信念和态度尤为重要，国外研究[9-10]从护士、家属、患者的不同视角对探视信念和态度进行了研究，但未见详细统一的测评工具。基于以上研究的不足，本研究构建PACU信念和态度量表，并检验其信效度，旨在为开展相关研究提供参考依据。

1 PACU信念和态度量表构建

1.1 制定PACU信念和态度量表暂定版

1.1.1 形成问卷初始条目

采用查阅文献的方法归纳影响复苏室护士对苏醒患儿进行探视信念和态度的维度和条目，参考理性行为理论[11]、PACU探视开展过程中的实际情况，检索并回顾国内外的相关文献、专著，参照Marco等[12]编制的信念与态度量表(beliefs and attitudes toward visitation in ICU questionnaire，BIVAQ)[13]和中文版的ICU探视量表[14]项目编码结果，形成本问卷的初始条目，最终形成信念量表和态度量表，信念量表包括患者、家属、治疗及护理3个维度，共34个条目， 采用Likert 4级评分，从完全不同意到完全同意分别评1～4分；态度量表包括3个条目，采用Likert 7级1～7分，采用反向计分。

1.1.2 专家遴选

本研究共邀请12名相关领域的专家对量表的条目进行咨询，其中博士学历专家4名，硕士学历专家6名；本科学历专家2名；麻醉护理领域专家6名，心理学领域专家2名，临床护理专家4名；正高级职称6名，副高级职称5名，中级职称1名；年龄36～54岁，工作年限14～27年。

1.1.3 专家赋值依据

将形成的问卷初始条目及各条目评分表通过电子邮件发送给专家。(1)重要程度。各条目的重要程度依据Likert 5级评分法赋值：非常重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3 分)、不太重要(2分)、不重要(1分)[15]。(2)重要程度。专家根据自己对各条目的认知与理解,对各级指标的重要程度作出评分,并且逐条提出修改意见或建议。考虑到每位专家对不同问题的权威程度不同，需了解专家对每个指标的熟悉程度和判断依据，熟悉程度分为 5 个等级：很熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、较不熟悉(0.4)、不熟悉(0.2)[16]。 (3)判断依据。分为理论分析、实践经验、国内外同行了解3类，理论分析，高(0.5)、中(0.4)、低(0.3)；实践经验，高(0.3)、中(0.2)、低(0.1)；国内外同行了解，高(0.1)、中(0.1)、低(0.1)[15]。(4)内容效度。由专家对每个条目进行评价，1分为不相关，2分为弱相关，3分为相关，4分为强相关，各条目内容效度得分为3～4分的专家人数除以参与评分的总专家人数。

1.2 量表信效度检验

应用暂定版量表对PACU护理人员进行调查并检验其信效度。采用便利抽样的方法选取武汉市9所三甲医院的PACU工作的护士，纳入标准：(1)PACU工作年限≥1年，(2)PACU在职员工，(3)自愿配合本调查。排除标准：(1)开展调查时在PACU实习或进修，(2)因其他原因自愿退出者。共发放476份问卷，回收有效问卷460份，本次研究对象中男174名，女286名；20～24岁42名，25～29岁148名，30～34岁128名，35岁及以上142名；PACU工作年限为1～3年143名，4～6年152名，7～9年106名，10年及以上59名；专科学历78名，本科297名，硕士及以上85名；护士107名，护师196名，主管护师89名，副主任护师及以上68名。按照随机数字表法将其分成两部分，一部分(n=212)进行量表的探索性因子分析，另一部分(n=248)进行问卷的验证性因子模型适配性指标分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0对问卷数据进行录入和分析，采用Cronbach′s α 系数评价问卷的信度；探索性因子分析验证量表的结构效度。维度与量表间相关性分析采用Pearson相关行分析。采用AMOS 21.0来进行量表模型的验证性因子分析。

2 结果

2.1 专家函询结果

第1轮专家咨询发放12份咨询函，回收12份，回收率100%，专家组8名专家共提出12条意见，根据意见合并2个条目，新增3个条目，删除1个条目。第2轮专家咨询发放12份问卷，回收10份问卷，2名专家因繁忙未对咨询函做出及时回复，回收率为83%，2名专家提出3条意见，并对37个条目语言和表述进行了适当的修正，使得表述更加准确。专家权威系数(Cr)=(Ca+ Cs)/2[17],Ca代表判断系数，表示专家对问题进行判断的依据；Cs代表熟悉程度系数，表示专家对问题的熟悉程度，本研究中2轮专家判断系数分别为0.902、0.968，熟悉程度分别为0.770、0.826，求得权威系数分别为0.836和0.897。

2.2 内容效度

信念量表含37个条目,专家评3～4分的条目共有33个;因此该量表总内容效度指数为0.892，问卷内容效度良好[18]。

2.3 项目区分度分析

问卷的项目区分度采用临界比率值(CR)进行考察分析，计算问卷总分进行排序，以27%为界限，进行高分组分数最高的27%和低分组分数最低的27%分组，各选取高分组和低分组65人，采用独立样本t检验进行2组条目差异比较，CR显示2组之间条目差异均具有统计学意义(表1)，进一步分析各条目与总分之间的相关性，将相关系数r<0.5的项目删除，其他31个条目与问卷总分的相关系数为0.537～0.784，P<0.01。

表1 PACU探视信念与态度量表区分效度结果分)

2.4 结构效度

2.4.1 探索性因子分析

对问卷剩余的31个条目进行探索性因子分析，采用KMO值和Bartlett′s球形检验[19]对样本充足度和因素分析的适合性进行初步检验，结果KMO值为0.854，Bartlett′s球形检验达显著性水平(χ2=1 321.706，P<0.001)，适合做因子分析。因子数目的确定采用特征根值>1、每个因子至少存在3个条目，当因子条目系数<0.5和双因子载荷、 因子变量共同度<0.14时,结合学科专业知识量表整体表达含义对条目进行取舍删除，若因子难以命名、一个共同因素中包含不同向度的测量题项，对条目与因素关系无法做出合理解释时，该类条目也应删除。基于以上条件，结合实际情况，采用主成分分析抽取因子数目、方差极大正交旋转法确定因子向量载荷。所有因子载荷均>0.5，最终得到20个条目，其中信念3个因子，17个条目;态度1个因子，3个条目(表2)。信念量表中家属自身、 患者自身、治疗/护理维度特征根值分别为1.963、6.747、1.278，方差贡献率分别为21.291%、28.703%、12.430%，总的累积方差贡献率62.423%。因子最终分析的结果条目维度符合最初的命名。

表2 PACU探视态度与信念量表的因子载荷分析结果 (n=212)

2.4.2 验证性因子分析

验证性因子分析，对探索性因子分析的20个协方差矩阵，采用最大似然法，通过绝对适配统计量和增值适配统计量的相关指标进行模型适配度分析，绝对适配统计指标：卡方自由度比值(χ2/df),良性适配指数(GFI),调整后良性适配指数(AGFI)，增值适配统计指标,规范适配指数(NFI),相对适配指数(RFI),增值适配指数(IFI),非规范适配指数(TLI),比较适配指数(CFI)，渐进残差均方和平方根(RMSEA)评价模型不适配的指数。各项指标具体数值见表3。

表3 验证性因子分析模型的各项适配指数 (n=248)

2.5 信度分析

PACU探视信念量表包括家属自身维度5个条目，患者自身维度7个条目，治疗和护理维度5个条目;态度维度3个条目。信念量表的总的Cronbach′s α系数为0.924，家属自身维度总的Cronbach′s α数0.865，5个条目的Cronbach′s α系数0.813～0.852；患者自身维度的 Cronbach′s α 系数0.887，7个条目的Cronbach′s α为0.862～0.887；治疗和护理维度Cronbach′s α系数0.721，5个条目的Cronbach′s α系数 0.723～0.787。态度维度的Cronbach′s α系数0.820，3个条目的信度系数为0.733～0.800。2个星期后随机选择28名研究对象再次测量，问卷总的重测信度为0.898。

2.6 PACU探视信念量表总量表与各维度之间的相关性

量表总分与各维度之间的相关性可以验证量表的结构效度。当量表的总分与各维度之间的相关性高于维度与维度之间的相关性时，说明该量表的结构效度良好[20-21]。本研究量表的各维度及总量表的相关系数(P<0.01)。见表4。

表4 PACU探视信念量表总分与各维度相关性 (r)

3 讨论

3.1 信度分析

信度又称为可靠性分析，是反映测评工具真实度的指标，也是衡量被测工具各条目稳定性和一致性的指标[22]。本研究结果表明，该量表总的Cronbach′s α系数0.924，量表所有条目的Cronbach′s α系数为0.723～0.887，家属、患者、护理/治疗维度的信度系数分别为0.865、0.887、0.721。当Cronbach′s α系数取值在0.6～0.7时，认为信度可以接受；0.7～0.8属于信度较好；>0.8时表明信度极好[23]，本研究中量表信度系数达到了测量要求，说明量表测量的稳定性较好。

3.2 效度分析

量表效度越好，表明测量结果越准确[24]。本研究中问卷编制从内容效度和结构效度2个方面来评价各条目指标测量的准确程度，探索性因子分析结构效度检验，20个条目的因子载荷为 0.58～0.81，提取了信念维度的3个因子间的相关系数为0.53～0.65，均低于各维度与总量表的相关系数，表明PACU探视信念量表的3个维度之间不互相重合，能从不同侧面反映PACU护士对患儿苏醒期家属开放性探视的信念水平，结构效度良好，量表总内容效度为0.892，表明该量表内容指数良好，保证了问卷编制测量指标的科学性。

通过AMOS 21.0对PACU护士对家属开放性探视的信念量表进行验证性的因子分析，χ2/df值为1.174，其值介于1～3，表示适配度良好，模型拟合理想构想模型与样本数据较为契合，RMSEA值为0.03，其数值介于0.05～0.08时具有普通适配，<0.05表示适配度非常好[25]，GFI、AGFI、NFI、TLI、CFI、IFI指标的数据均达到理想模型的标准，数值越接近于1，说明模型构建的效果优越。模型的总体构建符合要求。

3.3 问卷编制的意义和实用性

本研究通过文献回顾、专家咨询、小组讨论初步拟定PACU探视信念态度量表的评价指标，2轮函询专家的权威系数分别为0.836、0.897，专家的权威程度较高，为函询内容的可靠性提供了保证。2轮函询问卷的有效回收率为100%和83%，2轮咨询中10名专家提出了15条意见，体现了专家对本研究有较高的关注度和支持，量表的编制为国内开展PACU患者开放性探视提供了一些理论参考，为PACU护士对家属探视患儿的信念和态度评价方面提供了测量工具，该问卷在测量过程当中方便理解，被测试者能够自己完成，时间控制在4～7 min，实用性适中，但国内部分医院PACU设置的较晚，探视的制度和理论也并不完善，对PACU探视的理念和作用把握不深，今后的研究应该从患者态度和医护双方态度去评价探视态度和信念的差异性。该问卷也仅局限于测量PACU护士对家属探视患儿的信念和态度，对于成人在PACU探视的态度和信念尚未涉及。可见通过研究护士对PACU家属探视的态度，可推动PACU探视理念的变化和制度的建立，PACU探视量表在相关领域具有一定应用前景。