葛根汤并枕颌带牵引治疗风寒束表型儿童寰枢关节半脱位

洪嘉志 黄炎强 蓝蔚娴 吕辰玮

寰枢关节半脱位是以突发一侧斜颈，颈项部疼痛及活动受限为主要表现的上位颈椎疾患。由于儿童的骨骼发育尚未成熟，在生理与病理上与成人区别较为显著，因此本病的发生率远高于成人[1]。据报道，儿童寰枢关节半脱位与耳鼻喉科感染后或颈部感染性疾病相关，尤以上呼吸道感染最为常见[2]。翻阅古籍，本病并无专属病名，但依据其症状表现及其证候特点，笔者认为本病当属“项痹病”范畴。《素问·痹论》中所言“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，儿童有别于成人，其形体娇嫩，腠理稀疏，易为外邪所侵，风寒之邪客络，太阳经气停滞不行，气滞血停，颈项部筋脉失于濡养，无法约束骨骼，而致本病。目前本病的早期治疗多采用保守治疗，以枕颌带牵引为主[3]。但牵引疗程较长，儿童天性活泼，存在依从性差、治疗效果欠理想等问题。若脱位无法纠正，使寰枢关节长期处于不稳定的状态，可能遗留颜面部机畸形、视力下降及颈部疼痛等问题，严重者可至完全脱位[4]。本研究中，笔者采用葛根汤汤剂口服联合枕颌带牵引治疗本病取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年6月在漳州市中医院住院治疗的风寒阻络型儿童寰枢关节半脱位的患者60例，按照随机数表法，将符合诊断标准的60位患儿分为治疗组和对照组各30例。研究过程中因1例患儿难以忍受中药苦味，无法配合治疗，予从治疗组中剔除。故本研究中治疗组内共29例患儿，男21例，女8例，平均（9.59±1.97）岁，病程（3.76±1.43） d；对照组共30例，女11例，男19例，平均（9.03±2.01）岁，病程（3.97±1.62）d。两组患儿在性别、年龄及病程长短上比较，不具有统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照《Tachdjian's Pediatric Orthopaedics》[5]及《脊柱影像诊断学》[6]：（1）近期有咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕等表现的上呼吸道感染或其他口腔感染源病史；（2）患儿表现为头项歪斜向一侧固定、颈部疼痛及活动受限，触诊颈项部肌肉紧张、乳突或枕颈下区可及触压痛等；（3）颈椎开口位X线片显示寰齿间距不等宽。颈椎CT平扫提示：齿状突与寰椎两侧块之间的距离不相等。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局医政司于2010年出版的《22个专业95个病种中医诊疗方案》：病属项痹病，证属风寒阻络证：患儿表现为颈项强直，头项部拘急疼痛，痛处固定，活动不利，遇寒或受风时颈项部疼痛加重，舌象及脉象表现为舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

1.3 治疗方法

两组均采用持续枕颌带牵引法进行基础治疗，保持患儿颈部轴线与牵引方向在同一直线上，牵引重量约1~3 kg，牵引时间7~14 d。治疗组在持续枕颌带牵引的治疗基础上，予葛根汤口服，中药由漳州市中医院中药房同意熬制，一剂熬成2袋50 mL药液，早晚饭前30 min温服1袋。共2个疗程，每个疗程为7 d。

1.4 评价标准

（1）采用患儿Wong-Baker疼痛面部评分评定颈部疼痛改善情况：范围0~10分，疼痛程度随分值递增。（2）测量患儿治疗前、治疗3天后、治疗1周后及治疗2周后颈椎旋转活动度，治疗前、治疗2周后寰齿间距（atlantodental interva，ADI）及两侧寰椎侧块与齿状突间隙的差值（varianee of bilateral lateral atlantodental space，VBLADS）[7]。（3）治疗2周后行疗效评估：根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定评定标准：痊愈：患儿头颈部歪斜及疼痛消失，活动正常，可正常生活及学习；显效：患儿头颈部歪斜及颈部疼痛基本消失，颈部活动基本正常，学习和生活基本正常；有效：患儿颈部疼痛及头颈歪斜有所改善，颈部活动较治疗前有所改善，但学习和生活稍有影响；无效：患儿颈部疼痛及头颈歪斜稍减轻，颈部活动功能仍受限，无法进行正常学习和生活。

1.5 统计学处理

使用SPSS 23.0对上述评价标准中的数据进行统计学上的分析处理。计量资料标示为（±s）；经正态性分布检验后，符合正态分布者采取t检验处理，不符合正态性检验者及等级资料进行秩和检验。计数资料采用例或百分比表示，用χ2检验。P＜0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Wong-Baker疼痛面部评分、颈椎ROM、ADI及VBLADS比较结果

治疗前两组在患儿Wong-Baker疼痛面部评分、颈椎ROM、ADI及VBLADS上的对比中，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

在Wong-Baker疼痛评分比较中，两组患儿治疗2周后评分较治疗前优，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后各时间段两组Wong-Baker疼痛评分治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿各时间点Wong-Baker疼痛评分比较[分，M（IQR）]

两组治疗后颈椎旋转活动度均逐步上升，且治疗组各时间点颈椎旋转活动度均优于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组患儿颈椎旋转活动度比较 （°，±s）

表2 两组患儿颈椎旋转活动度比较 （°，±s）

组别 治疗前 治疗3天 治疗1周 治疗2周治疗组48.90±5.9682.66±7.95a98.28±10.77b141.21±12.01c对照组49.20±8.0666.01±7.8382.70±9.61128.23±13.60 t值0.1648.1015.8643.879 P值0.870＜0.01＜0.01＜0.01

治疗后两组ADI及VBLADS均较治疗前减小（P＜0.05），但组间比较发现，治疗后两组ADI差异不具有统计学意义（P=0.136＞0.05），且治疗后治疗组VBLADS低于对照组（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 两组患儿ADI比较（mm，±s）

表3 两组患儿ADI比较（mm，±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.05

组别 治疗前 治疗后治疗组4.20±0.352.92±0.33a对照组4.26±0.343.05±0.35b t值0.5881.511 P值0.5590.136

表4 两组患儿VBLADS比较（mm，±s）

表4 两组患儿VBLADS比较（mm，±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.05

组别 治疗前 治疗后治疗组2.77±0.451.22±0.43a对照组2.80±0.311.62±0.47b t值0.2653.392 P值0.793＜0.01

2.2 临床疗效分析结果

两组治疗2周后临床疗效比较，经秩和检验后，P＜0.05，差异具有统计学意义，且对照组总有效率为66.66%，治疗组总有效率为93.10%，对总有效率进行配对卡方检验，χ2＝6.36，df＝1，0.01＜P＜0.05，差异有显著性。见表5。

表5 两组患儿临床疗效比较

3 讨论

寰枢关节在解剖上有别于其他椎体，由于两椎体间不存在椎间盘，寰枢椎的稳定依靠附着其上的周围肌肉、韧带及其关节囊。儿童生理与成人有较大的差异，主要表现在儿童骨骼尚未发育完全，关节面浅，横韧带及翼状韧带小以及肌肉力量薄弱上，因此儿童的寰枢关节活动度较大，稳定性不如成人[8]。目前对于儿童寰枢关节的发病机制，大部分学者认为与上呼吸道感染、寰枢椎发育以及慢性劳损有关，其中又以上呼吸道感染最为常见[9]。在解剖上，由于儿童咽喉壁后方静脉丛和齿状突周围静脉丛之间存在部分吻合，并且与淋巴管相交通，当出现上呼吸道感染、咽喉炎、淋巴结炎等累及咽喉部位的炎症反应时，炎性因子极易扩散至寰枢椎[10]，导致头项部肌肉痉挛，关节囊水肿松弛。目前针对儿童寰枢关节半脱位的治疗多为保守治疗，主要为患儿仰卧位牵引治疗，以枕颌带牵引最为常见。陈永锋等[11]采用牵引配合手法整复的方法治疗连续治疗患儿2周，取得了显著的疗效。

《黄帝内经》有云：“伤于风者，上先受之”，风为阳邪，易感于上。《证治准绳》中论“颈项强急之证，多由邪客三阳经也，寒博则筋急，

注：与对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05风博则筋弛”，由此可见，中医认为颈项强痛与外感风寒邪气有关。风性清扬，寒性凝滞，风夹寒邪侵入体内，首犯太阳经脉，邪客体内，外束经气，导致营卫不和，气血运行不畅，无法濡养筋脉，使筋脉拘急挛缩，而致颈项强痛。又如《医醇賸义》所描述：“寒为阴中之阴，乘于肌肉筋骨之间，营卫闭塞， 筋骨拘挛，不通则痛”。《温病条辨·解儿难》中提及，小儿“脏腑薄，藩篱疏……肌肤嫩，神气怯，易于感触”，说明儿童发育尚未完全，形体较嫩，更易为六淫之邪所感。

葛根汤出自汉代名医张仲景《伤寒论》中，原文提及“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”。用于外感风寒，营卫不和，筋脉失于濡养所引起的项背部拘挛疼痛，颈项强直，屈伸不利等症状，具有发汗解肌、散寒通络、升津舒筋的功效。临床上，葛根汤在骨伤科疾病广泛运用，如颈椎病、项背肌筋膜炎、肩周炎、痉挛性斜颈等，疗效显著。徐鸿涛等[12]运用葛根汤加减联合夹脊穴，风池，肩井，大椎等穴位的针刺治疗45例神经根型颈椎病的患者，治疗后疼痛改善程度显著，总有效率达95.6%。在落枕的治疗上，凌恩等[13]运用温针疗法结合葛根汤内服治疗落枕证属风寒外袭的患者35例，发现葛根汤内服联合温针治疗比单纯温针疗法在改善患者颈部疼痛及活动度上较为显著。

本研究中，两组患儿在经治疗后，各时间段Wong-Baker疼痛评分治疗组低于对照组（P＜0.05），颈椎活动均明显改善，各时间点ROM对比，治疗组均优于对照组（P＜0.01）。治疗后两组ADI及VBLADS均较前减小（P＜0.05），但两组在治疗后的ADI对比显示差异无统计学意义（P=0.136＞0.05），在治疗后的VBLADS对比中，治疗组低于对照组（P＜0.05）。在临床疗效的对比中，对照组总有效率为66.66%，治疗组总有效率为93.10%，χ2＝6.36，0.01＜P＜0.05，表明葛根汤联合枕颌带牵引比单纯枕颌带牵引疗效显著。

综上所述，葛根汤联合持续枕颌带牵引在风寒阻络型小儿寰枢关节半脱位的早期治疗中能较快地改善患儿的颈项疼痛及颈椎活动度，帮助患儿尽早恢复颈部正常姿态，回归正常生活及学习。