腹腔镜胆囊切除术致右肝后支胆管损伤分析-附1 案例

周建鹏，韩春如，谢春香，贾鹏，李明

（1.青海省黄南州公安局，青海 黄南 811399；2.青海省黄南州公安局泽库县公安局，青海 泽库 811400；3.青海省黄南州同仁市公安局，青海 同仁 811399；4.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041）

1 案例资料

1.1 病历资料

患者女，38 岁，既往体健，无腹部外伤史及手术史。1 年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，当地医院检查诊断为胆囊结石，服药治疗后缓解（具体治疗不详）。此后病情反复发作，2 d 前上述症状再次出现而就诊于甲医院。专科情况：右上腹轻微压痛，Murphy 征（+），腹部叩诊呈鼓音，余阴。实验室检查：谷丙转氨酶186U/L ↑，谷草转氨酶76U/L ↑；淀粉酶126.0U ↑。彩超提示胆囊结石。初步诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作。入院后医方予以补液，抗感染等对症支持治疗。次日，患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除+腹腔引流术。术中见：胆囊壁与大网膜、横结肠粘连广泛，胆囊三角区粘连重，解剖欠清，肝缘与大网膜粘连重，将胆囊完全包裹；胆囊稍肿大，囊壁充血水肿、增厚；胆囊内有一枚约2.0cm 椭圆形褐色结石，质硬，胆汁清亮。依次探查肝脏、胰、十二指肠未见异常。术中用纱布推开周围肠管，分离腹腔粘连带，分离显露胆囊颈部，剪开胆囊三角区前浆膜层，钝性分离，显露胆囊管，在胆囊管上方分离出胆囊动脉，予以结扎、切断。离胆总管约0.5cm 处钳夹、切断胆囊管，残端予丝线缝扎及结扎加固；离肝脏约2cm 处切开胆囊浆膜层，自胆囊底逆行剥离胆囊至胆囊颈部，游离取出胆囊，缝合胆囊床，无活动出血。胆囊床下置入一血浆引流管由右侧腹壁戳孔引出。术后予以禁食、止血、补液、头孢美唑抗感染和对症支持等治疗。术后次日患者出现巩膜轻微黄染，复查肝功示：谷丙转氨酶770U/L ↑，谷草转氨酶574U/L ↑，总胆红素166.1μmol/L ↑，直接胆红素138.5μmol/L ↑，间接胆红素27.6μmol/L ↑，医方考虑术后急性肝功异常，与家属沟通后，建议转乙医院进一步检查治疗。

术后次日患者转入乙医院。查体：T36.8℃，P78 次/min，R18 次/min，BP138/94mmHg。专 科 情况：皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，余阴。次日CT 片、MRI 片示：右上腹局部少量积液，见引流管影，胆囊及胆囊管缺失，胆道系统显示不清（图1）。入院后4d 在全麻下行剖腹探查+胆道探查引流+腹腔脓肿引流术。术中见：原手术引流管自剑突下稍偏右戳孔引出，大网膜、十二指肠球部、结肠肝曲粘连于肝门及胆囊床，原术区形成直径约7cm 包裹性积液，内有稍浑浊、淡黄色脓性液体约20mL；暴露原术区、解剖肝十二指肠韧带及第一肝门，见术区可吸收夹6 枚，最下3 枚夹于胆囊管、胆总管、右肝后支胆管进入肝总管断端，中间2 枚夹于肝总管及右肝前支胆管-左肝管汇合部，最上1 枚夹于右肝后支胆管断端（图2）；取出所有吸收夹后探查胆囊管低位汇入肝总管，右肝前支胆管与左肝管汇合形成肝总管，右肝后支胆管单独汇入肝总管；肝总管内径约4mm，探条探查近、远端畅，右肝后支胆管断端直径约3mm，胆管壁血供不佳，综合患者术中情况，行肝总管T 管引流+右肝后支胆管置管引流术。术后18d 患者黄疸症状消失，相关辅助检查未见明显异常。3 个月后，患者在全麻下行右肝后支胆管-空肠Roux-en-Y 吻合术。10+月复查肝功示：谷丙转氨酶66.00U/L ↑，碱性磷酸酶248.00U/L ↑，谷氨酰转肽酶393.00U/L ↑，余肝功能指标在正常范围。患方认为甲医院的诊疗行为存在过错致其右肝后支胆管损伤伴肝功异常，由此引发医疗纠纷。

图1 乙医院入院次日腹部CT 及MRI 示

图2 患者变异胆道示意图

1.2 法医临床学检查

受检人自行步入检查室，神清语晰，问答切题，查体合作。查体右侧肋缘下皮肤见一23.6cm×（0.1～0.2）cm 的“C”形瘢痕。皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛，轻度反跳痛，全腹软，未见胃肠型及蠕动波，Murphy 征（-）。四肢关节活动未见异常，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。本次鉴定复查肝功示：谷丙转氨酶66.00U/L ↑，碱性磷酸酶248.00U/L ↑，谷氨酰转肽酶393.00U/L ↑，余肝功能指标在正常范围。

1.3 法医鉴定结论

甲医院对患者的诊疗行为主要存在以下过错：甲医院术前准备不足，对人体胆道解剖系统认识欠清晰，对胆囊炎症及周围粘连评估不足，手术方式选择缺乏灵活应变；而患者自身胆道系统存在解剖学变异且术区粘连严重，亦会增大手术难度；术中手术操作不符合手术规范，以致患者右肝后支胆管断裂，而后医方采用可吸收夹夹闭的方法，导致胆汁无法排出，造成皮肤巩膜黄染及肝功异常；术后未就夹闭患者胆管操作及可能导致的后果与患方进行充分沟通。上述过错与患者变异肝右后支胆管损伤而行肝右后支胆管-空肠Roux-en-Y 吻合术之间存在一定因果关系。

2 讨论

2.1 右肝后支胆管损伤临床特点

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）是目前治疗胆囊结石和急、慢性胆囊炎的常用术式。胆管损伤是LC 术中的常见严重并发症，其中发生于右肝管的损伤约占胆管损伤的1.74%[1]。相关学者认为[2]，胆道系统变异、胆囊与周围组织粘连严重、术中出血、胆囊壁增厚等是加大LC 手术难度、增加胆管损伤风险的主要原因。胆道系统变异并不少见，发生率为10%左右[3]，而右肝后支胆管变异最为常见，变异率为4.8%～8.4%[4]，损伤发生率达6%～9%[5]。有学者将右肝后支胆管变异分为Ⅰ～Ⅳ型，Ⅱ型为胆囊管开口于胆总管上，而肝右后支胆管在胆囊管开口近端汇入肝总管（图2）[6]。

目前，胆管损伤分类方法尚不统一，其中Stewart-Way 分类法[7]依据胆管损伤机制和部位将其分为Ⅰ～Ⅳ类，其中Ⅳ类损伤为错误识别右肝管或变异右肝后支胆管为胆囊管或术者在胆囊三角深处解剖时，造成右肝管或变异右肝后支胆管部分损伤或横断（约60%的Ⅳ类损伤伴有右肝动脉损伤）。胆管损伤的诊断一般建议结合临床、实验室和影像学检查进行综合判断。经内镜逆行性胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP）[8]可用于评估损伤部位附近的胆管，但是一种有创检查，且可能导致胰腺炎等多种并发症。磁共振胰胆管造影术（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP）[9]作为一种非侵入性胆道造影技术，Jablonska 等视其为诊断胆管损伤的金标准。手术治疗的目标是重建胆管以使胆汁流向消化道，Roux-en-Y 吻合术[10]、胆总管端端吻合术[11]等是最常用的胆肠吻合术式。

本例右肝后支胆管变异类型属Ⅱ型，其损伤按Stewart-Way 分类法属Ⅳ类损伤（不伴右肝动脉损伤），医方术中发现右肝后支胆管损伤后并未及时中转开腹修复胆管损伤或置管引流，而用6 枚可吸收夹夹闭损伤部位胆管和邻近正常胆管，以致造成胆汁排出通道完全闭塞、肝内胆汁淤积，是造成患者术后早期梗阻性黄疸和急性肝功损害进行性加重的重要原因。患者LC 术后次日即转院，及时去除可吸收夹（若去除吸收夹不及时，势必会引起胆汁回流而使胆道压力增加，最终导致胆管破裂发生胆漏），行胆汁引流，未见肝纤维化、肝坏死等严重肝损害。术后患者术区包裹脓性积液20 mL，提示其已出现腹腔感染等近期并发症。待病情稳定后，患者适时行Roux-en-Y 吻合术后黄疸症状消失、肝功能逐渐恢复正常，提示患者目前恢复尚可[12]。

2.2 右肝后支胆管损伤原因分析

首先，本例患者术区广泛粘连且解剖层次不清，选择腹腔镜下分离严重粘连的胆囊、肝外胆管，必然存在操作时间延长、肝外胆系正常构型分布和潜在变异直观评估困难、操作时误伤胆管风险大且难以发现等不利因素。

其次，患者存在胆道系统解剖变异，右肝后支胆管未与右肝前支胆管汇合，而是在胆囊管开口近端直接汇入肝总管，走行上与胆囊管平行毗邻，术中结扎、切断胆囊管同时极易误伤右肝后支胆管。忽视人群中并不少见的潜在胆道系统变异分布，且缺乏应对类似本例复杂术区情况的科学处置策略和风险评估意识，亦是造成本例术中变异右肝后支胆管损伤的重要因素。

2.3 右肝后支胆管损伤防范措施

在解剖中准确的识别胆囊管和胆囊动脉是避免胆管损伤的关键[13]。详细的影像学评估、充分的术前准备、合理的手术时机、术中规范的手术操作、灵活应变的术式选择、术者丰富的操作经验及精湛的技术水平是避免胆囊切除术中损伤胆管的重要防范措施。为此，我们提出以下建议：（1）重视术前影像学及风险评估：①常规行CT 以明确患者是否合并有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等并发症，完善术前MRCP 以辨认患者胆道解剖系统，明确患者胆道解剖系统是否存在变异、变异属何种类型；②根据患者的年龄、发病时间及相关影像学检查，明确患者是否属于高危人群，评估术区的粘连情况及手术风险，以此选择合理的术式。（2）掌握合理的手术时机，灵活选择手术方式：一般认为，胆囊炎急性发作48h以内，胆囊壁与周围组织粘连较轻，胆囊三角分离较为容易，可择机适时行LC；胆囊炎急性发作72h以后，胆囊可能与周围组织粘连紧密，解剖层次欠清，分离较为困难，此时行LC 的手术难度将明显增加，术中损伤胆管的风险也将增加，建议中转开腹。尤其是缺乏腹腔镜操作经验的年轻医师，应根据自己的实际技术水平量力而行，合理选择术式，如若腹腔镜操作困难，可向上级医师汇报或中转开腹，以手术安全为主。（3）掌握规范的手术操作方法：①注意找准胆囊壶腹，以此为解剖分离胆囊的起点；②解剖分离胆囊时注意紧贴胆囊壁进行，循序渐进，注意每块组织的走行及与周围组织的关系，尽量使用钝性分离，避免损伤周围血管及胆管；③根据胆囊寻找胆囊管，若寻找困难，可采用逆行或顺逆结合的方式完成胆囊切除。