基于改良后的重症超声流程在多发伤患者中的应用研究探讨

吴长江，姜毅，徐添杰，陈双龙，杨进虎，林静雨，汤卫兵

（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院，江苏 苏州 215028）

0 引言

急诊是多发伤患者的首个门户，ICU 是收治急诊危重症，接受大型的、复杂的外科手术的二级学科，多个中心需要在急诊启动，如创伤中心、胸痛中心或卒中中心等。创伤中心涉及科室众多，与胸痛中心、卒中中心有明显的不同特点。危重创伤患者大多有病死率高，致残率高等特点，因此，如何通过各种方法和手段提高启动创伤中心的危重患者的抢救成功率，降低病死率和致残率是急诊和ICU 日常工作的重点[1-4]。目前已有关于创伤患者应用重症超声FAST 的报道。鉴于此，本研究分析本院急诊收治的急诊启动创伤中心的重症患者的临床资料，旨在判断改良后的重症超声流程在多发伤患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2020 年4 月至2020 年12 月期间急诊收治的60 例多发伤（ISS＞16 分）的患者的资料，排除于急诊死亡的患者6 例，其余随机分为试验组（n=27）和对照组（n=27），应用改良后的重症超声流程的为试验组，未应用改良后的重症超声流程的为对照组。试验组27 例，平均（50.03 ±18.56）岁，男18 例，女9 例，APACHE Ⅱ评分为（17.48±7.70）分；对照组27 例，平均（51.14±16.37）岁，男18 例，女9 例，APACHE Ⅱ评分为（18.55±6.18）分，见表1。

表1 患者性别、年龄、APACHE Ⅱ评分

纳入标准：（1）所有入选患者均为启动创伤中心的多发伤患者。（2）所有多发伤患者ISS＞16 分。排除标准：（1）急诊抢救后于急诊室内死亡的患者。（2）患者本人或家属不同意行超声检查（含复检）的患者。

所选病例均进行伦理审批。

1.2 方法及观察指标

通过急诊登记的启动创伤中心的患者及急诊ICU复检的患者为原始资料，观察指标包括：性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、住ICU 时间，住院时间，抢救成功人数，死亡人数，致残人数，住ICU 费用，住院费用等指标。多发伤的诊断标准主要参照文献[5]中的标准。

1.3 具体方法

常规组：重症创伤患者常规在急诊给予FAST 超声排查，有条件则完成全身增强CT 扫描，条件若不允许则完成全身普通CT 平扫，伤员直接入或手术后入NICU 或急诊ICU，观察患者的住ICU 时间，住院时间，致残人数，住ICU 费用，住院费用，抢救成功人数，死亡人数等指标。

试验组：又称集束化重症超声技术流程组，除以上常规急诊FAST 流程以外，增加心、肺、腹超声筛查，每日日间及夜间各一次，即：增加CCUE 及COACH 流程。所谓FAST 流程，即：腹部创伤重点超声评估(focused abdominal sonography for trauma,FAST),在急诊给予快速床旁评估，评估部位有5 处：尖突下切面、脾肾间隙及肝肾间隙、盆腔、双侧胸腔，当探测出现游离液体时,为FAST 阳性[6]。CCUE 流程，即：完成心脏常规5 切面及双肺上蓝点、下蓝点、后蓝点、膈肌点及PLAPS 点筛查。COACH 流程，即：肝、胆、胰、胃窦切面及FAST 筛查[7]。

1.4 统计学分析

计量资料若为正态分布，则用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；若为非正态分布，则用中位数表示，组间比较采用Mann-whitney U 检验。计数资料均以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。使用的统计学软件SPSS 24.0，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

启动创伤中心的多发伤患者的住ICU 时间，住院时间，致残人数，住ICU 费用，住院费用差异无统计学意义（P＞0.05），但在抢救成功人数，死亡人数上有统计学差异，应用改良后的重症超声流程组优于常规对照组（P＜0.05）。建议在急诊ICU 收治创伤患者中，全面推行改良后的重症超声流程，又称集束化重症超声技术流程，通过改良后的重症超声流程，可以提高多发伤（ISS＞16 分）患者的抢救成功率，降低病死率，降低致残率，见表2。

表2 抢救成功、死亡、致残人数，住院、住ICU 时间，住院、住ICU 费用指标

3 讨论

危重症创伤救治理念中，伤后存在“黄金一小时”的重要理念，伤员在1 小时内得到迅速救治将提高危重创伤伤员的抢救成功率，降低病死率和致残率，急诊医学科是启动创伤中心的首诊最重要科室，在创伤伤员的救治中的作用尤为重要，国家卫生健康委颁布《关于进一步提升创伤救治能力的通知》，对我国创伤中心建设有指导性意义[8-10]。重症超声的作用日益凸显，尤其在危重患者的诊疗过程中，有不可替代的作用，有关危重创伤救治，重症FAST超声已被写入相关共识流程中[11-12]，我们通过改良重症超声流程，应用在启动创伤中心患者中，可以进一步提高对创伤患者的救治水平，降低创伤患者病死率和致残率并提高创伤患者的抢救成功率。

重症超声的规范化应用在临床工作中显得越来越重要，应用随之而来也越来越广泛，重症超声的本质是重在重症，而不在超声，但重症超声恰如医生的另外一只眼，有可视化的作用，并有取代听诊器的趋势，重症超声均由急诊或者ICU 医生实施完成检查及超声的解读，普通超声科超声则由超声科医生检查及完成报告，而普通超声较重症超声进行对比，均有检查时间延迟，无法多频次复查，且为非同一检查者完成等缺点[13-18]，本试验中，常规组重症创伤患者常规在急诊给予FAST 超声排查，有条件则完成全身增强CT 扫描，条件若不允许则完成全身普通CT 平扫，伤员直接进入或手术后进入NICU或急诊ICU；试验组，又称集束化重症超声技术流程组，除以上常规流程以外，增加心、肺、腹多部位超声筛查，每日日间及夜间各一次，并记录相关数据。普通经过改良后的重症超声流程，在临床工作中可以尽早发现需外科干预的心包引流、胸腔引流、腹腔引流或血管介入手术，提高危重创伤患者的救治质量，但改良后的流程增加了检查时间，需要投入更多的人力、物力，如需要更多的医护人员需要进行重症超声规范化培训[19-20]，以便提高重症超声技术的床边检测质量。

通过改良后的重症超声流程在多发伤患者中应用，我们发现，启动创伤中心的多发伤患者应用改良后年的重症超声流程组的住ICU 时间，住院时间，住ICU 费用，住院费用差异无统计学意义，但在抢救成功人数，死亡人数，致残人数上有统计学差异，应用改良后的重症超声流程组优于常规对照组。建议在急诊ICU 收治创伤患者中，全面推行改良后的重症超声流程，即集束化重症超声技术流程，以期提高多发伤（ISS＞16 分）患者的抢救成功率，降低病死率和致残率，推测可能与重症超声可以尽早发现阳性结果，以便进行快速干预可能有关系。当然，本研究纳入研究的样本量总体偏少，且未进行亚组进一步分析，这在一定程度上会造成结果的偏倚，期待后续能有大样本的随机对照研究以进一步验证。