母体抗SSA/SSB抗体阳性胎儿完全性房室传导阻滞超声表现

李 岩，王清国，耿 斌，秦金霞，帖永新，常凤玲，冯 俊，翟慧萍

(1.新乡市中心医院超声一科，河南 新乡 453000；2.滨州市人民医院超声科，山东 滨州 256603；3.首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心，北京 100029；4.新乡市第二人民医院超声科，河南 新乡 453000)

母体抗SSA抗体(anti-Sjögren syndrome A antibody)/SSB抗体(anti-Sjögren syndrome B antibody)经胎盘进入胎儿体内，其所介导的免疫炎症反应可致胎儿免疫性房室传导阻滞(atrioventricular block， AVB)，发病率约为1/20 000[1]，以Ⅲ度房室传导阻滞最为常见，即完全性房室传导阻滞(complete AVB， CAVB)，胎儿心排血量下降、器官供血不足，心率缓慢，如未能及时处理，可致胎死宫内。产前早期诊断胎儿心律失常类型并给予适当治疗、预防心力衰竭发生，对于改善胎儿预后具有重要意义。本研究观察母体抗SSA/SSB抗体阳性CAVB胎儿超声表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年10月—2020年5月7胎于新乡市中心医院经超声诊断为CAVB胎儿，孕妇年龄26～34岁，平均(30.1±2.7)岁；孕周25～30周，平均(28.03±1.73)周；均为单胎妊娠；孕妇无明显临床症状，妊娠前未接受相关检查，妊娠期抗SSA/SSB抗体呈阳性并诊断为干燥综合征而接受相关治疗；其中2名孕妇有不良孕产史。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E10和Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。嘱孕妇仰卧，由2名具有5年以上工作经验的超声科医师以二维超声观察胎儿四腔心切面、三血管切面，左、右心室流出道及主动脉弓切面，判断是否存在心内结构异常；以M型取样线检测心房壁、心室壁及二尖瓣的运动情况，观测每个心动周期内心房和心室的搏动节律情况，意见不一时协商达成共识。储存左心室流入道及流出道血流频谱，自二尖瓣A波开始至主动脉收缩期波峰起始点测量PR间期，测量二尖瓣E峰和A峰血流速度，取3个以上心动周期的平均测值作为结果。选取胎儿腹部横切面，于下腔静脉与脐静脉间血流明亮处采集静脉导管(ductus venosus， DV)血流频谱，将脉冲多普勒取样容积置于脐动脉(umbilical artery， UA)与胎盘附着处，获取脐动脉血流频谱；将取样点置于胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery， MCA)中段血管，获得连续5个以上血流频谱。记录各血流参数，包括收缩期峰值速度(peak systolic velocity， PSV)、搏动指数(pulsatility index， PI)及阻力指数(resistance index， RI)等。

1.3 跟踪随访 记录孕妇干燥综合征治疗情况、妊娠结局及胎儿预后或转归。

2 结果

7名孕妇血清抗SSA抗体、抗Ro52抗体呈阳性，其中4名抗SSB抗体均呈阳性。

7胎均于孕中或孕中晚期检出CAVB。二维超声见4胎心房壁、房间隔、腱索或二尖瓣环回声增强。7胎心房率范围为139～152次/分，心室率为58～70次/分，存在房室分离。脉冲多普勒显示E峰慢于A峰，A-A间距不等，E、A峰无固定关系。4胎二尖瓣舒张期血流频谱E/A>1，3胎E/A>1或E/A<1。2胎DV血流频谱a波缺失，5胎a波反向(图1)。5胎UA收缩期峰值流速与舒张末期流速比值(S/D)升高，2胎舒张末期血流缺失。7胎MCA血流频谱PI升高(图2)，RI值正常。6胎伴有三尖瓣少量反流。7胎均未合并其他心内外结构畸形。见表1。

图1 孕27周+2胎儿(病例1) A.二维超声声像图显示胎儿心脏房间隔、腱索等回声增强(箭)； B.胎儿DV血流频谱图示a波反向； C.M型超声声像图显示心房与心室收缩完全分离，心房率152次/分，心室率58次/分； D.脉冲多普勒图示E峰、A峰间隔不等，无固定关系，二尖瓣舒张期血流频谱E峰>A峰

表1 CAVB胎儿一般资料及超声征象

图2 孕29周+3胎儿(病例2) A.UA血流频谱图示S/D增高； B.MCA血流频谱图示PI增高

6名孕妇经住院治疗胎儿心率仍未好转，选择终止妊娠；其中1名(病例1)口服药物治疗1年后再次妊娠，孕期接受药物治疗，未发现胎儿心律失常；1名孕妇(病例2)经治疗后胎儿转为Ⅱ度二型AVB，并于孕36周剖宫产1名女婴，出生后2个月心电图提示心率正常，超声心动图显示心房壁、二尖瓣环等无明显回声增强。

3 讨论

抗SSA抗原是由Ro52和Ro60两种多肽共同构成的核糖核蛋白复合物。既往研究[2]表明，约86%免疫性CAVB胎儿的母体血清抗SSA抗体呈阳性。血清抗Ro52抗体是导致胎儿免疫性AVB的主导抗体，Ro52多肽中的氨基酸p200到p239表位与胎儿发生CAVB关联最为紧密[3-4]。抗Ro52抗体≥50 U/ml与胎儿CAVB、心内膜弹力纤维增生症发生高度相关[4]。除与抗体介导的炎症反应、心肌损伤有关外，胎儿CAVB还可能与抗体影响钙离子通道活性导致心肌细胞内钙离子沉积、心肌细胞功能受损以及凋亡有关。约55%免疫性CAVB胎儿的母体血清抗SSB抗体呈阳性，且多数抗SSA、SSB抗体均呈阳性，仅<1%为单纯抗SSB抗体阳性[5]。本组7名孕妇抗SSA抗体、抗Ro52抗体均呈阳性，抗Ro52抗体水平均≥50 U/ml；其中4名抗SSA、SSB抗体均呈阳性，提示胎儿CAVB与母体抗SSA、Ro52抗体密切相关，与既往报道[2-4]相符。

本组4胎心房壁、房间隔、二尖瓣环或腱索回声增强，提示抗SSA/SSB抗体、补体、纤维化及钙化不仅存在于房室结，还可见于心肌层；抗SSA/SSB抗体所致心肌炎性反应使窦房结功能不良或丧失，同时引起周围组织纤维化而影响心肌收缩功能。NIEID等[6-7]发现约20% CAVB胎儿可发展为心脏瓣膜病、心内膜弹力纤维增生症或扩张型心肌病。

本组7胎心房率为139～152次/分，心室率≤70次/分，心房率快于心室率，心房壁与心室壁机械运动不相关，两者无对应关系；多普勒超声显示7胎E、A峰无固定关系，4胎二尖瓣舒张期血流频谱E/A>1，3胎E/A>1或E/A<1，提示母体抗SSA抗体阳性可致胎儿心房壁、房室瓣环等回声增强，使心肌僵硬度增加，左心房顺应性减低，心肌收缩功能下降[8]。本组1胎出生2个月后心电图提示心率正常，超声显示心房壁、二尖瓣环等无明显回声增强，提示对母体抗SSA/SSB抗体阳性胎儿应密切监测，及早干预可改善胎儿预后。孕12周后母体抗SSA、SSB抗体可通过胎盘传递至胎儿循环，孕18～24周可能造成胎儿心脏传导阻滞[9-10]，因此对抗体筛查阳性母体应从孕16周起每周复查胎儿超声，若期间无异常发现，则孕中、晚期可每2周复查。随访中除应关注胎儿心律、心功能外，还应注意有无心脏受累的其他表现，如心内膜、瓣膜病变等；同时建议孕妇应于孕早期接受血清抗体筛查，以便规范化管理。

胎儿DV、UA及MCA血流频谱可反映其血流动力学变化，判断心律失常胎儿宫内状况。DV血流频谱波形主要反映胎儿心房顺应性、血管阻力及心功能变化，正常生理状态下，DV a波保持向心正向运动。本组3胎DV a波缺失，4胎a波反向。胎儿严重心动过缓导致心输出量下降，心功能受损；为对抗前向血流阻力，胎儿心房代偿性收缩，中心静脉压增高，表现为DV a波缺失或反向[11]。UA血流频谱改变可反映胎盘、胎儿及母体的部分病理变化，S/D升高和舒张末期血流缺失提示胎盘—胎儿循环不良，胎儿宫内缺血缺氧，与不良妊娠结局高度相关[12]。本组5胎UA S/D升高，2胎舒张末期血流缺失；结合DV血流频谱判断胎儿缺氧已处于失代偿期，且存在酸中毒、右心衰竭，应立即干预处理。MCA血流频谱可直接反映胎儿颅内血液循环情况，胎儿宫内缺氧时，“脑保护效应”使脑血流量代偿性增加， PI、RI值下降。MORALES-ROSELL等[13]研究发现MCA血流的PI值在妊娠29周达到峰值，约为2.10，随后逐渐下降。本组7胎PI值均远高于2.10，表明胎儿宫内缺氧较重，脑血管调节机制失代偿，PI升高，提示胎儿预后不良。

综上所述，母体抗SSA/SSB抗体阳性可致胎儿CAVB；产前筛查发现孕妇抗SSA/SSB抗体阳性时，应密切监测胎儿心脏及血流动力学变化，早期诊断、及时干预，以减少不良妊娠结局。