产前多序列MRI诊断胎儿先天性马蹄内翻足

李鸿恩，罗 辉，刘春花，张 嫣，江魁明，曾益辉

(广东省妇幼保健院放射科，广东 广州 511400)

先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus, CTEV)是临床常见足部先天性畸形，主要表现为后足内翻、内旋，前足内收、内翻或高弓等；其发病率约为1‰～4‰，男女比例为2.5∶1，双侧发病约占45%[1]。婴幼儿期CTEV仅软组织改变而骨关节正常，随着时间推移，肌肉发育及韧带挛缩可造成严重骨关节畸形。产前早期诊断胎儿CTEV具有重要临床意义[2]。超声是诊断胎儿CTEV的常用影像学方法，但孕28周后胎儿在子宫内的活动空间变小，羊水较少，可能导致超声检查显示欠清[3]。而MRI不受羊水影响，软组织分辨力高，并可全方位、多角度成像，常用于排查胎儿复杂畸形[4]。本研究与超声诊断结果对比，评价多序列MRI诊断胎儿CTEV的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年9月—2020年2月26胎经出生后随访证实的CTEV胎儿，孕妇年龄23～42岁，平均(28.4±4.8)岁；均为单胎妊娠，孕周22～37周，平均(26.84±3.71)周。A组孕周≤28周，孕妇年龄23～42岁，平均(29.0±5.1)岁，孕周22～28周，平均(23.77±1.83)周；B组孕周>28周，孕妇年龄23～42岁，平均(27.9±4.6)岁，孕周29～37周，平均(29.92±2.18)周；每组各13胎。纳入标准：产前超声诊断明确胎儿CTEV，且于其后3日内接受MR检查。排除存在MR检查禁忌证者。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Brivo 1.5T超导MR扫描仪，配备8通道相控阵线圈。嘱孕妇仰卧或侧卧，足先进，双手置于胸前，不交叉，平静呼吸，佩戴耳塞。采集胎儿足部冠状位、矢状位及轴位MRI，扫描序列包括单次激发快速自旋回波(single-shot fast spin-echo， SSFSE)、稳态采集快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition， FIESTA)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)及快速反转恢复运动抑制(fast inversion recovery motion insensitive， FIRM)序列，参数见表1。反复采集胎儿足部位置发生变化后的冠状位图像，由2名具有5年以上工作经验的放射科医师阅片，若足部位置发生变化时胫骨、腓骨长轴与足底长轴显示在同一层面、且足内翻>90°即诊断为CTEV；若胎儿体位无变化，则于30 min后再次扫描。记录扫描的特异吸收率(specific absorption rate， SAR)。见图1～3。

表1 胎儿足部MR扫描序列及参数

图1 26周胎儿，MRI诊断双侧CTEV A.胎儿足部冠状位MR FIESTA序列图像； B.SSFSE序列图像； C.DWI图像； D.FIRM序列图像 (箭示胎儿足部)

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验或Fisher精确概率法比较产前MRI与超声诊断CTEV的准确率；以±s表示计量资料，采用t检验比较A、B组一般资料差异；以方差分析比较各序列SAR值的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26胎CTEV中，16胎双侧发病(16/26,61.54%)，10胎单侧发病，包括8胎左侧、2胎右侧受累。A、B组孕妇年龄差异无统计学意义(t=0.605，P=0.551)；孕周差异具有统计学意义(t=-7.795，P<0.001)。

2.1 胎儿CTEV的MRI表现 MR SSFSE、FIESTA及FIRM序列图像中，CTEV患足骨组织均呈低信号、皮肤及肌肉均呈等信号；DWI图像中，长骨骨干及皮肤、肌肉均呈低信号，骨骺端呈高信号。

2.2 产前诊断准确率 A组产前超声诊断CTEV的准确率(13/13，100%)高于MRI(10/13，76.92%)，但差异无统计学意义(P=0.220)；B组产前MRI诊断CTEV的准确率(13/13，100%)明显高于超声(8/13，61.54%)，差异有统计学意义(P=0.039)。产前MRI因胎动伪影导致图像不清晰而误诊1胎为多趾畸形，漏诊2胎及1胎双侧病变中的1侧，产前MRI诊断CTEV的总准确率为88.46%(23/26)。产前超声共漏诊5胎，总诊断准确率为80.77%(21/26)。产前MRI诊断CTEV的准确率略高于超声，但差异无统计学意义(χ2=0.591，P=0.442)；二者联合诊断准确率达96.15%(25/26)。

图2 26周胎儿，MRI诊断右侧CTEV A.胎儿足部冠状位MR FIESTA序列图像； B.SSFSE序列图像 (箭示胎儿足部) 图3 24周胎儿，MRI诊断双侧CTEV A.胎儿足部冠状位MR FIESTA序列图像； B.DWI图像 (箭示胎儿足部)

2.3 SAR值 26胎胎儿足部MR检查中，SSFSE序列SAR值为(0.44±0.01)W/kg，FIESTA序列为(1.11±0.04)W/kg，DWI序列为(0.20±0.01)W/kg，FIRM序列为(0.03±0.01)W/kg。各序列间SAR值差异有统计学意义(F=10 228.599，P<0.001)，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.001)。产后均未见胎儿皮肤灼伤等不良反应。

3 讨论

CTEV指足部于踝部开始偏移中线，向内侧翻转，呈固定位置的足畸形。目前对于CTEV病因及发病机制的认识尚未统一，可能与遗传因素、血管发育异常、骨骼发育异常及宫内因素等有关，国内大多学者支持肌肉及神经病变学说[5]。Ponseti方法[6]为治疗CTEV的最佳方式，可避免外科手术创伤。本组对13胎于出生后即予以早期干预，治疗效果佳，患儿可正常行走。

产前二维或三维超声诊断胎儿CTEV的相关研究较多，通常认为超声检查胎儿肢体畸形的最佳孕周为18～28周[7-9]。本研究超声诊断孕周≤28周胎儿CTEV的准确率为100%(13/13)，与既往研究相符。在孕晚期(28周后)，胎儿生长迅速，羊水减少，胎儿宫内活动范围缩小，肢体易蜷缩在躯干部，不利于超声检查。本研究产前B组MRI诊断胎儿CTEV的准确率为100%(13/13)，明显高于超声，且孕周越大，MRI显示肢体轮廓越清晰，并可分辨胫骨、腓骨与足骨之间的关系。本研究结果提示，孕晚期MRI更易诊断胎儿肢体畸形；MRI联合超声诊断胎儿CTEV的准确率可达96.15%(25/26)。

MR检查无电离辐射、软组织分辨率高、对比度佳、扫描视野大，可显示胎儿足部与小腿全貌及各结构之间的关系，且不受羊水或胎儿体位的影响。MR排查胎儿CTEV时，需通过多次扫描观察胎儿下肢体位变动时足部状态，如首次扫描时胎儿下肢体位未发生改变，应于30 min后再行扫描，以提高诊断准确率。本研究所用4种MR序列均为快速扫描序列。FIESTA序列是一种完全平衡的稳定相干成像脉冲序列，其TR较短，图像信号强度及对比度主要取决于组织的T1及T2；图像对比度好、时间分辨力高，几乎无运动伪影[10]，可较好地显示胎儿肢体。SSFSE序列由一次90°射频脉冲后的180°射频脉冲形成多个回波链，以产生多个自旋回波信号，可较好地显示含水分组织[11]。FIESTA与SSFSE均为类T2序列，显示胎儿头部、脊柱、内脏等解剖结构具有明显优势，但显示骨骼结构及肌肉等欠佳。本研究采用以上序列筛查胎儿足部，主要观察胎儿足部位置及胫、腓骨长轴与足底长轴的关系，而非细微结构。胎儿足部FIESTA序列图像信噪比(signal noise ratio， SNR)高于SSFSE序列，运动伪影则低于SSFSE序列。FIRM序列为T1序列，是由磁化准备脉冲及超快速小角度激发脉冲以采集梯度回波，显示胎儿足部组织出血、脂肪或高蛋白、钙化较好，但TR短、图像SNR低、单次扫描时间长，仅可行冠状位扫描。DWI序列以编码磁场梯度中水分子自由移动信号为基础成像，本研究DWI序列图像中，胎儿足部长骨骨干多表现为低信号，骨骺端表现为明显高信号，骨骼肌为低信号，提示DWI序列显示胎儿足部骨质及骨骺具有优势[12]。本研究观察胎儿足部时，以重复进行冠状位FIESTA及DWI序列扫描为主、SSFSE及FIRM序列为辅，对产前诊断胎儿CTEV具有重要意义。

关于胎儿MRI的安全问题已有较多研究[13-14]，尚未有证据表明MR检查与胚胎发育异常存在关联，但行胎儿MR检查时仍需考虑SAR值。SAR指扫描对象单位体质量吸收的射频能量，通常以之衡量终端辐射的热效应，由此判断检查的潜在危险或益处。美国食品和药品管理局及国际非电离辐射防护委员会标准规定胎儿MR检查的SAR值应<3.0 W/kg[15]。射频脉冲引起的热量在体表最大，而在体内中心区域接近0。MR检查时，胎儿均处于羊水保护中。本组所有SAR值均在安全值范围内，且胎儿出生后随访未发现相关不良反应。

综上所述，产前MR检查具有无创、无电离辐射、图像分辨率高、全方位、多参数成像等优势，可清晰显示胎儿肢体形态，补充超声检查的不足，可用于诊断胎儿CTEV，尤其适用于孕晚期排查胎儿肢体畸形。但MRI对钙化显示不佳，且噪声高，扫描时需尽量使用噪声小的脉冲序列及快速扫描技术，反复进行胎儿足部冠状位成像。