常规超声和超声造影鉴别诊断眼眶淋巴瘤与炎性假瘤

马 刚，郭佩琦，崔煜艳，郝晓卓

(沈阳市第四人民医院电诊科，辽宁 沈阳 110031)

淋巴瘤是来自淋巴结及淋巴组织的恶性肿瘤，其中约1%发生于眼眶。眼眶淋巴瘤为眼眶部最常见的恶性肿瘤，其类型复杂多样，发病率逐年上升[1]，约占眼眶肿瘤的10%，常发生于眼部固有淋巴样组织丰富处，如泪腺、结膜及眼睑等[2]。眼眶炎性假瘤又称特发性非特异性眼眶炎症，发病率约7.1%[3]，是常见的眼眶疾病，但病因尚未明确，由淋巴细胞及少量纤维结缔组织细胞构成。眼眶炎性假瘤临床表现为眼球突出、泪腺增大或眼肌肥厚等[4]，且病情易反复[5]，部分患者预后较差[6]；其病理特点与淋巴瘤相似，易被误诊，尤其是发生于泪腺区时[7]。目前常用增强MRI鉴别眼眶肿瘤，但费用较高，且存在禁忌证，限制了其应用[8]。常规超声可提供病灶二维信息[9]，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging， CDFI)及超声造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)可反映病灶血供和微循环情况。本研究评价常规超声联合CEUS鉴别诊断眼眶淋巴瘤与炎性假瘤的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年5月—2015年7月18例于沈阳市第四人民医院经病理学证实的单侧眼眶淋巴瘤患者(淋巴瘤组)，男8例，女10例，其中左眼10例、右眼8例，年龄27～63岁，平均(50.5±14.2)岁；25例炎性假瘤患者(炎性假瘤组)，包括左眼13例、右眼12例，男11例，女14例，年龄28～66岁，平均(53.6±12.5)岁。排除存在CEUS检查禁忌证者。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Esaote MyLab90超声诊断仪，线阵探头，频率6～18 MHz。由2名具有10年以上工作经验的超声科医师先以常规超声扫查眼眶，观察病灶位置、大小、形状、后部边界及内部回声等，并以CDFI评价其内部血供。之后采用3～9 MHz CEUS探头及匹配实时成像技术行CEUS检查，选取显示病灶最佳切面并尽量保持不变，经肘静脉团注2.4 ml六氟化硫(声诺维)造影剂，之后注射5 ml生理盐水，计时并存储4 min动态图像。采用SonoLiver软件分析造影结果，选择与病灶相邻且深度及大小相近的眶内正常组织作为对照物，以病灶中心区为ROI，获得动态血管模式曲线(dynamic vascular pattern curve， DVPC)和时间-强度曲线(time-intensity curve， TIC)及相关定量参数，包括峰值强度(maximum intensity， IMAX)、上升时间(rise time， RT)及平均通过时间(mean transit time， MTT)。以上参数均测量3次，取平均值作为结果。根据常规超声及CEUS表现，结合相关曲线特点、定量参数差异做出诊断，意见不一致时经讨论达成共识。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用t检验比较2组CEUS参数差异；以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验比较2组DVPC波形差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声 眼眶淋巴瘤多表现为不规则、扁平或椭圆形低回声区，部分呈近似无回声，边界较清晰，内部回声多较均匀，部分回声不均匀，声衰减少(图1A)；CDFI可见丰富或较丰富的彩色血流信号(图1B)。炎性假瘤多表现为混合回声，少数呈低回声，边界欠清晰，形态欠规整，内部回声均匀或不均匀，可伴有眼肌增厚，回声减低，筋膜囊水肿及受累泪腺区肿大等表现(图2A)；CDFI可见较丰富或不丰富的彩色血流信号(图2B)。常规超声诊断淋巴瘤准确率为38.89%(7/18)，诊断炎性假瘤准确率为36.00%(9/25)。

2.2 DVPC 淋巴瘤组18例中，12例(12/18，66.67%)DVPC呈正负两相波形(图1C)，4例(4/18，22.22%)呈正向波形，2例(2/18，11.11%)呈负向波形。炎性假瘤组25例中，14例(14/25，56.00%)DVPC呈正向波形(图2C)，7例(7/25，28.00%)呈负向波形，4例(4/25，16.00%)呈正负两相波形。2组DVPC波形差异有统计学意义(χ2=11.50，P=0.01)。

2.3 TIC及相关定量参数 18例眼眶淋巴瘤中，11例(11/18，61.11%)TIC呈快进快出模式(图1D)，5例(5/18，27.78%)呈快进等出模式，2例(2/18，11.11%)呈快进慢出模式。25例炎性假瘤中，13例(13/25，52.00%)TIC呈快进慢出模式(图2D)，7例(7/25，28.00%)呈快进等出模式，5例(5/25，20.00%)呈等进慢出模式。淋巴瘤组TIC的IMAX高于炎性假瘤组(P<0.05)，RT及MTT低于炎性假瘤组(P均<0.05)，见表1。CEUS诊断淋巴瘤、炎性假瘤的准确率分别为55.56%(10/18)和52.00%(13/25)；常规超声联合CEUS诊断淋巴瘤、炎性假瘤的准确率分别为72.22%(13/18)和68.00%(17/25)。

表1 眼眶淋巴瘤与炎性假瘤CEUS参数比较(±s)

表1 眼眶淋巴瘤与炎性假瘤CEUS参数比较(±s)

类型IMAX(%)RT(s)MTT(s)淋巴瘤组(n=18)721.35±237.366.45±1.8821.31±4.65炎性假瘤组(n=25)325.63±163.479.58±2.1934.62±8.13t值3.162.263.28P值0.030.040.03

图1 患者女，32岁，眼眶淋巴瘤 A.常规超声声像图示肿瘤后部呈“倒三角”形，回声较低； B.CDFI示肿瘤内部血供丰富； C.DVPC(绿色)呈正负两相波形(黄色为基线)； D.TIC呈快进快出模式(黄色为眶内组织，绿色为病灶)

图2 患者男，43岁，眼眶炎性假瘤 A.常规超声声像图示病灶边界欠清晰，回声欠均匀； B.CDFI示肿瘤内部血供较丰富； C.DVPC(绿色)呈正向波形(黄色为基线)； D.TIC呈快进慢出模式(黄色为眶内组织，绿色为病灶)

3 讨论

本组眼眶淋巴瘤后部多呈锐利的“倒三角”形，可能与其无包膜、呈浸润性生长，且病灶后方眶组织结构松散等有关。淋巴瘤内部回声相对较低，均匀或欠均匀，而炎性假瘤以混合回声多见，且欠均匀，可能与淋巴瘤细胞成分较多且细胞种类单一、间质成分少，而炎性假瘤细胞成分少且细胞种类复杂、间质成分较多有关。本组眼眶淋巴瘤血流信号较炎性假瘤更为丰富，但急性期炎性假瘤内部血运异常增多，增加了与淋巴瘤相鉴别的难度。

CEUS成本较低、安全性好，可实时动态观察病灶，并可进行后续图像处理，有利于提高眼部肿瘤微循环灌注异常的检出率，可为鉴别良恶性肿瘤提供重要影像学依据[10]。DVPC是通过像素信号减去参考区信号、再以灌注模型回波信号获得的曲线，可直观显示病灶与对照物内造影剂灌注模式的不同，受人为因素影响较小。本研究淋巴瘤组DVPC多呈正负两相波形，即上升支位于基线上方、下降支部分位于基线下方；炎性假瘤组DVPC多呈正向波形，即上升支、下降支均位于基线上方。

TIC可反映病灶内部造影剂灌注强度随时间变化情况，代表其内部灌注特点和血管密度，可通过观察病灶与对照物曲线的关系进行分析：病灶对应曲线上升支位于对照物曲线上方、下降支呈相交关系代表快进快出模式，病灶对应曲线上升支、下降支均位于对照物曲线上方代表快进慢出模式。本研究淋巴瘤组TIC多表现为快进快出模式，即参照物内造影剂填充和消退速度均快于对照物；炎性假瘤组多表现为快进慢出模式，少数表现为快进等出、等进慢出模式，即病灶内造影剂填充速度快或等于对照物，消退速度慢或等于对照物，与张瑶等[11]研究结果相符。本研究中淋巴瘤组IMAX明显高于炎性假瘤组，RT及MTT则明显低于炎性假瘤组。IMAX反映病灶内部造影剂灌注的最大强度；RT为造影剂到达病灶且增强强度达10%～90%所需时间，与病灶内部血供丰富程度相关；MTT为病灶从开始增强至峰值强度降至一半所需时间，与其内部造影剂清除速度有关。淋巴瘤内存在异常丰富的新生滋养血管及广泛的动静脉瘘、异常吻合等，故其IMAX明显高于炎性假瘤，而RT及MTT明显低于炎性假瘤。

综上所述，常规超声联合CEUS可为鉴别诊断眼眶淋巴瘤和炎性假瘤提供更为全面、可靠的依据，有利于临床正确诊断及合理治疗。本研究的主要局限性：①样本量少；②淋巴瘤和炎性假瘤CEUS表现存在一定交叉、重叠，有待进一步深入观察。