乳腺假血管瘤样间质增生的超声和X线表现

孙秀明，陈路增，陈 铭，石 健，李静敏

(北京大学第一医院超声医学科，北京 100034)

乳腺假血管瘤样间质增生(pseudoangiomatous stromal hyperplasia， PASH)为少见的乳腺间质良性病变，由肌成纤维细胞增生形成，组织学表现为特征性的裂隙样假血管腔形成，国内外相关报道较少。超声和乳房X线摄影术(简称X线)是国内筛查及诊断乳腺疾病的主要影像学方法。本研究观察乳腺PASH超声和X线表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2020年4月51例于北京大学第一医院经病理证实的乳腺PASH患者，男4例，女47例；年龄17～87岁，平均(41.9±12.9)岁，其中34例30～50岁；均经外科触诊发现结节；其中48例为单侧单病灶，2例为双侧单病灶，1例为单侧多病灶(2个结节)，共54个结节；41例女性患者未绝经或绝经后接受激素替代治疗，4例男性均伴乳腺发育。51例中，40例经超声引导下粗针穿刺活检(core needle biopsy， CNB)获得病理结果，4例经超声引导下真空辅助乳腺微创旋切术、7例经开放性手术取得最终病理。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声 采用GE LOGIQ E9(ML6-15线阵探头)、Philips EPIQ7(L12-5线阵探头)或Canon APLIO i800(i18LX5线阵探头)超声诊断仪，探头频率10～15 MHz。由2名具有10年以上工作经验的超声科医师扫查双侧乳腺，参照2013年乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分类标准[1]对结节进行分类，记录确诊结节超声表现，包括结节形状、方位、边缘、回声模式、结节内钙化及血流情况，遇有分歧时经协商达成一致。

1.2.2 X线 采用Hologic Selinia乳腺X线摄影机，自动曝光控制(auto exposure control， AEC)系统，嘱患者站立，采集双侧乳腺头尾位和侧斜位图像。由2名具有10年以上工作经验的放射科医师观察结节X线表现，包括结节形状、密度、边缘及钙化等， 并进行分类，意见不一致时经协商达成一致。见图1、2。

图1 患者女，46岁，右侧乳腺PASH A.超声声像图示右乳不规则低回声结节，边缘不光整， BI-RADS 4类； B.头足位X线片未见明确异常，BI-RADS 1级

1.3 跟踪随访 记录手术及术后1、6个月复发等情况。

1.4 统计学分析 采用SAS 9.4统计分析软件。以频数及百分率表示计数资料，采用Newcombe法评价超声及X线对乳腺PASH结节检出率的差异，并计算其95%CI。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声 51例54个乳腺PASH结节中，26个(26/54，48.15%)BI-RADS 3类，28个(28/54，51.85%)BI-RADS 4类；结节最大径为0.5～18.0 cm，中位数1.9 cm；其中31个(31/54，57.41%)呈椭圆形，23个(23/54，42.59%)为不规则形；40个(40/54，74.07%)结节长轴与体表皮肤平行、14个(14/54，25.93%)不平行；25个(25/54，46.30%)结节边缘规整，29个(29/54，53.70%)不规整；41个(41/54，75.93%)呈低回声，13个(13/54，24.07%)呈不均匀回声；2个(2/54，3.70%)结节内可见钙化，52个(52/54，96.30%)未见钙化；44个(44/54，81.48%)结节内部未见血流信号，4个(4/54，7.41%)内部可见血供，6个(6/54，11.11%)边缘可见血供。

2.2 X线 30例接受乳腺X线检查，3例(3/30，10.00%)仅见乳腺腺体密度不对称，12例(12/30，40.00%)可见单发乳腺结节，15例(15/30，50.00%)未见明显异常。12个乳腺结节最大径0.6～12.1 cm，中位数1.8 cm；X线评价其中BI-RADS 3类、4类各6个(6/12，50.00%)；8个(8/12，66.67%)结节呈椭圆形，4个(4/12，33.33%)为不规则形；12个(12/12，100.00%)均呈高密度，均未见钙化；7个(7/12，58.33%)结节边缘清晰，5个(5/12，41.67%)边缘模糊。

超声及X线对乳腺PASH结节的检出率分别为100.00%(54/54)和40.00%(12/30)，95%CI为(26.69%，63.86%，P<0.05)。

17例接受手术切除20个结节，术后1个月及6个月均未见复发。

3 讨论

乳腺PASH于1986年首次被报道，2012年WHO将其划分为良性间叶肿瘤[2]。PASH包含广泛的疾病谱，存在于正常乳腺组织或各种病变中，为边界清晰的无包膜结节或不规则状增生，多于其他疾病切除标本中或活检时于显微镜下偶然发现。PASH镜下检出率为6.4%～23%[3]，典型病灶常围绕乳腺小叶存在，使小叶间隙增宽，也可伸入小叶内但不破坏小叶正常结构，较少出现坏死或脂肪浸润[4]；故PASH结节于超声多显示边缘不光整，而在X线片中则由于其结缔组织反应轻微或无明显结构变形、扭曲而缺乏阳性变现。

乳腺PASH的病因及发病机制仍未十分明确。结合其流行病学特点，多认为其发生与激素水平相关，因雌性激素失衡所致，肌成纤维细胞对内源性或外源性激素的异常反应是其重要成因[5]。FERREIRA等[6]报道，乳腺PASH患者中，未绝经及接受激素替代治疗的绝经后女性占84.6%。另一方面，PASH间质细胞存在黄体激素受体，其镜下表现与黄体期的乳腺腺体间质类似[7]。以上各项均提示PASH与激素水平存在密切关系。本组未绝经女性及绝经后接受激素替代治疗者占女性患者的87.23%(41/47)，其中2例结节最大径>10 cm者均为青春期女性；4例男性患者均存在男性乳腺发育。

图2 患者女，29岁，左侧乳腺PASH A.超声声像图示左见不规则低回声结节，边缘不光整， BI-RADS 4类； B.头足位X线片示高密度结节(箭)，部分边界不清，提示BI-RADS 4级

本组乳腺PASH结节均为超声首诊发现；其中30例接受乳腺X线检查，18例(18/30，60.00%)未见目前占位性病变(其中3例仅见乳腺腺体密度不对称)，40.00%(12/30)发现高密度结节。JONES等[8]发现，55例接受X线检查的PASH患者中，28例(28/55，58.09%)可见边界清晰的无钙化结节。CELLIERS等[9]研究发现，临床触诊发现肿物时，X线检查并不一定能够发现异常，尤其是年轻女性患者，可能因其腺体较致密而易掩盖病灶。

本组乳腺PASH病灶中，超声及X线划分为BI-RADS 4类结节者分别占51.85%(28/54)及50.00%(6/12)，提示影像学方法可能将PASH判定为恶性。影像学难以判定结节性质时，应进行组织活检，以取得最终病理诊断。本组对41个结节(41/54，75.93%)结节实施了CNB，均得到明确诊断；但细针穿刺活检无法提供足够的组织量，常不足以区分PASH与其他疾病[10]，可导致对70.00%患者进行不必要的切除活检[11]。超声新技术联合成像和增强MRI可提高鉴别乳腺良、恶性病变的能力[12]。

目前尚无明确证据表明PASH与乳腺癌发生有关。DEGNIM等[13]的研究结果显示，在PASH患者中，乳腺癌发病风险并未增高。PASH局部切除术后预后较好，本组17例接受手术，术后1个月及6个月复查均未见复发。GRESIK等[14]认为PASH复发与未能完全切除病灶或多灶性病变遗留相关，残留的乳腺间质仍易受到相同的激素刺激而致PASH复发。对于影像学表现及穿刺病理结果均支持单纯PASH、且无任何乳腺癌高危因素的患者，美国乳腺外科医师学会不推荐切除肿物，而建议进行定期影像学随访[15]。

本研究的局限性：①样本量少，乳腺PASH发病率较低，本组资料完善且同时接受2种检查的病例仅30例；②为回顾性研究，未能有效结合超声造影、弹性成像等超声新技术或增强MRI等进行多方位观察。

综上所述，PASH是较少见的良性乳腺间质病变，好发于未绝经和接受激素替代治疗的绝经后女性及男性乳腺发育者；超声多表现为乳腺低回声结节，边缘不光整，缺乏特异性；X线对占位显示效果较差，阳性表现多为边缘清晰、无钙化的高密度影。超声对乳腺PASH的检出率显著高于X线，尤其对于男性和年轻女性患者，但二者诊断PASH均缺乏特异性。对于超声和X线评价差异较大的结节，推荐采用CNB获取病理结果，以减少不必要的开放性手术。