超声分段测量四分法在婴幼儿肌性斜颈诊治中的应用价值

韦舒旻

（柳州市妇幼保健院超声科 广西 柳州 545001）

先天性肌性斜颈（congenital muscular torticollis, CMT）常于婴幼儿期发现，随着患儿年龄增长，病情会逐渐加重，可出现如斜视、颈椎侧弯等并发症，严重影响青春期孩子的身心健康，对成年后影响也甚大。因此，进行早期诊断和治疗，能够避免后期出现的诸多并发症，超声检查是先天性肌性斜颈首选的影像学检查方法，在婴儿期3月龄内开展筛查，其费用低、时间短、无辐射，更适合婴儿检查。

目前超声对包块型肌性斜颈诊断率高，但是对弥漫增厚型的肌性斜颈的诊断和随访观察却缺乏标准和规范，迄今尚无文献报道及相关指南明确推荐CMT患儿诊疗方案选择的最优超声检查方案[1]，无法准确评估疾病发展程度和治疗效果。因此，超声如何规范化测量和评估是目前研究的重点内容。本研究拟通过超声标准切面分段测量胸锁乳突肌，分析先天性肌性斜颈患儿采用超声分段测量四分法诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—12月我院收治的30例先天性肌性斜颈患儿为观察组，男女比例是16:14，年龄0～3个月；颈部扪及肿块有17例，未扪及肿块有13例；选取同期30例颈部正常患儿为对照组，男女比例是25:20，年龄0～3个月。两组比较无显著差异，有可比性（P＞0.05）。将临床康复评估作为诊断标准（陈氏和李氏临床治疗结果评分法）[2]。本研究经广西柳州市妇幼保健院医学伦理委员会批准（快审-科研-2018-061）并获得豁免知情同意。

（1）诊断标准：陈氏和李氏临床治疗结果评分法，见表1，总分≤9分诊断先天性肌性斜颈；（2）纳入标准：单胎妊娠、足月儿；患儿年龄≤3个月；诊断前未行任何正式疗法。（3）排除标准：伴严重新生儿并发症；心肝肾功能障碍者；早产儿；临床资料不完整。

表1 临床治疗结果评分及超声表现

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 研究对象均接受超声分段测量四分法诊断，涉及仪器有：彩色多普勒超声诊断仪（PHILIPS IPQ5），浅表部位探头，调整探头频率是7～12 MHz，待患儿安静时进行检查，指导患儿选择仰卧位、颈部充分暴露，借助二维超声对两侧胸锁乳突肌形态、结构、肌肉条纹回声是否异常、内部是否存有肿块进行观察，以显示胸锁乳突肌长轴、胸骨和锁骨附着段分叉、同侧颈总动脉和颈静脉横断面为标准测量切面，并对测量数据进行厚度比计算（患侧胸锁乳突肌厚度与健侧比率，测量2次获得平均值）和超声四分法分型，在检查过程中，选择彩色多普勒血流显像对肌肉、肿块内部血流情况进行观察。

1.2.2 分型标准：①Ⅰ型：患侧胸锁乳突肌出现局限性增厚，回声正常或不均匀，周边具有清晰的肌纹理；②Ⅱ型：正常肌纹理背景中，胸锁乳突肌呈弥漫性、强回声；③Ⅲ型：整块胸锁乳突肌的强回声较杂乱，无正常肌纹理；④Ⅳ型：整块胸锁乳突肌呈纵向带状强回声，无正常肌纹理[3-4]。

1.3 统计学方法

2 结果

观察组胸锁乳突肌主干及胸骨段厚度均高于对照组（P＜0.05），具统计学意义，见表2。

表2 比较CMT患儿三段胸锁乳突肌厚度情况（± s，mm）

表2 比较CMT患儿三段胸锁乳突肌厚度情况（± s，mm）

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3 讨论

先天性肌性斜颈是由于颈部一侧的肌肉组织纤维化、挛缩、痉挛、萎缩或缺失致使颈部斜向一侧，并出现程度不同的颈部功能受限。对于胸锁乳突肌挛缩性斜颈病因可分为先天因素（原发）和后天因素（继发）两类。先天性病因的发病原因有很多学说讨论，较为公认的说法有创伤学说、压抑学说、血运不良学说、遗传学说和先天性畸形学说，国外学者有针对血运不良学说进行了动物试验，证明了在肌肉动脉完整、结扎静脉后，肌肉会出现不同程度的水肿、炎症、细胞退化和肌肉纤维化。在临床上发现，先天性肌性斜颈多起自新生儿时期，病变初期，于胸锁乳突肌中下段可触及质地较硬的梭形或椭圆形肿块，在不干预的情况下，约2～6个月后肿块可逐渐消失，胸锁乳突肌发生纤维性变，1岁以后，病变胸锁乳突肌挛缩、纤维化，病变区域逐渐变硬，随着深筋膜挛缩程度的逐渐加深,前斜角肌以及中斜角肌出现加厚现象，患儿头部逐渐被纤维化、挛缩的肌肉牵拉而倾斜向患侧，面向健侧扭转，下颌偏向健侧。

先天性肌性斜颈超声表现会随着病情发展而呈现出不同的声像改变。学者康轶鑫根据胸锁乳突肌纤维化程度将其分为肿块型和萎缩型[5]；高俊等对大于1岁小儿先天性肌性斜颈高频超声图像分析，将先天性肌性斜颈分为肌瘤型、肌肉增粗型、肌肉萎缩型三型[6]；还有学者根据病变胸锁乳突肌的形态、包膜、内部回声及血流情况将其分为局部肿块型和均匀增厚型；国外学者HUS等根据超声下病变胸锁乳突肌纤维性变的程度及回声高低情况分为四型[3]，此方法能准确反映患侧胸锁乳突肌的病理演变过程，并且强调Ⅲ、Ⅳ型患儿需手术治疗。

在本研究中发现，采用超声分段测量法对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型先天性肌性斜颈的诊断明显优于传统测量方法。四分法中的Ⅱ、Ⅲ型没有明确指出肿块的局限性，仅是描述挛缩肌肉内部的回声情况，分段测量法能够准确地体现病变位置，两侧定位以患儿的特定体位和颈动脉横断面作为标准切面，让测量点更精细化。四分法Ⅱ型弥漫性增厚、回声增强的特点带有操作者的主观性，使用双侧胸锁乳突肌厚度比，可减少不同操作者的误差。Park等采用厚度比（患侧SCM厚度／健侧SCM厚度）评价胸锁乳突肌随治疗的变化，结果发现胸锁乳突肌厚度比随着治疗进展而变薄，可以用来评价先天性肌性斜颈治疗效果[7]。超声分段测量法研究中发现，观察组胸锁乳突肌主干厚度（10.6036±2.261）mm，胸锁乳突肌胸骨附着段厚度（3.936±1.7658）mm，观察组胸锁乳突肌主干及胸骨段厚度均高于对照组，这些数据说明了胸锁乳突肌主干及胸骨附着段是主要的累及病变区域，而在先天性肌性斜颈中锁骨附着段增厚并不明显。这些观察数据将弥漫增厚型先天性肌性斜颈精细化分型，不仅减少了操作者主观因素的影响，还可避免患儿随着生长发育胸锁乳突肌增厚而导致的假阳性。因此，超声在分辨纤维变性类型时是有价值的。

超声观察先天性肌性斜颈病变区域血供方面也具有一定优势。根据先天性因素中的血运不良学说中可知，随着病变区域肌肉纤维化程度不同，血管受压和发育受到影响，超声观察血流时可呈现出不同时期的血流特点。彩色多普勒观察Ⅰ型和Ⅱ型患儿患侧胸锁乳突肌可发现血流增多或正常，而Ⅲ型和Ⅳ型患儿患侧胸锁乳突肌均不能检测到血流信号，说明病变早期，以无菌性炎症为主，内含较丰富毛细血管，病变后期纤维化加重、血供减少。

在先天性肌性斜颈治疗方法中，主要是以推拿为主的非手术治疗和胸锁乳突肌胸骨锁骨端行单切口手术治疗。大多数患儿通过非手术治疗均能得到恢复，少数患儿未进行任何治疗会出现面部不对称、斜视、脊柱变形等病变，严重影响患儿的生活和学习，对发育阶段青少年的心理健康非常不利。

术后高频超声可作为先天性肌性斜颈有效的评估手段之一。本研究通过随访30例连续治疗3～6个月的先天性肌性斜颈患儿，均利用高频超声分段测量患侧胸锁乳突肌，并观察肿块大小、内部回声情况及血流情况，结果发现，临床痊愈22例，好转8例，胸锁乳突肌厚度比均＞1.5，说明超声的规范化测量能客观反映治疗效果，对CMT患儿的术后疗效评估、转归及随访具有重要的临床意义。