ACDF与后路椎板成形术治疗双节段局限性后纵韧带骨化性颈椎病的临床效果比较

唐先忠 刘晓峰 刘金凯

1 前海人寿广州总医院骨科，广东省广州市 510000； 2 新疆伊犁哈萨克自治州友谊医院骨二科

颈椎后纵韧带骨化(OPLL)是导致脊髓型颈椎病的病因之一。颈椎OPLL的手术方法包括前路和后路[1]。颈椎前路椎间盘摘除融合术(ACDF)可以在椎间盘水平切除骨化的后纵韧带对脊髓行直接减压，同时融合稳定颈椎。然而，ACDF也有不足，如减压不完全、易形成假关节等[2]。后路椎板成形术被认为是治疗多节段颈椎退行性疾病的理想选择[3]。椎管成形术使椎管扩大，脊髓漂浮远离腹侧OPLL的压迫从而起到间接减压的作用[4]。然而，椎板成形术涉及一些危险因素，这些因素会导致OPLL的进展、颈椎后凸改变、轴性疼痛等，从而导致不良结果。对于双节段局限性OPLL，选择ACDF还是后路椎板成形术仍然存有争议。本研究旨在比较ACDF和后路椎板成形术治疗双节段局限性OPLL导致的脊髓型颈椎病的临床和影像学结果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年5月—2018年5月于我院行手术治疗的双节段局限性OPLL患者113例。根据术式不同将患者分为椎板成形组57例和ACDF组56例。ACDF组：男29例，女27例，平均年龄(56.37±9.63)岁，BMI 24.06±3.56；椎板成形组：男29例，女28例，平均年龄(57.61±8.95)岁，BMI 24.21±3.49。术后随访24～36个月，平均随访(26.72±6.56)个月。两组在性别、年龄、BMI、既往史、个人史、随访时间方面相比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究经我院伦理委员会的批准，所有患者签订书面知情同意。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)OPLL引起的脊髓型颈椎病；(2)颈椎X线、CT、MRI显示双节段局限性颈椎OPLL；(3)接受ACDF或椎板成形术。排除标准：(1)OPLL不引起相应的临床症状；(2)有颈椎手术史或其他颈椎疾病(包括骨折、肿瘤或其他)的患者；(3)同时行颈椎前后路手术；(4)临床资料不完整；(5)不愿参加本项研究或不能完成研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 椎板成形组：患者全麻后俯卧于手术台上，使用Mayfield颅夹固定头部。后正中行合适长度的切口，剥离椎旁肌，显露椎板，症状重的一侧为开门侧椎板，症状轻的一侧为门轴侧椎板。咬骨钳咬除部分棘突，高速磨钻磨除小关节内侧缘2～3mm处双侧骨质，开门侧磨至椎板内侧皮质，显露硬膜囊，门轴侧磨制“V型骨槽”至椎板深层皮质。将椎板抬起约1cm后，于棘突根部的椎板和侧块处固定长度合适的钛板，冲洗切口，开门侧放置负压引流管一条，逐层缝合。所有患者在术后第1天直立坐起，佩戴硬质颈围领下地。术后戴颈围领1个月。

1.3.2 ACDF组：患者全麻后俯卧于手术台上，ACDF采用标准的Smith-Robinson技术。显露责任节段后行椎间盘切除，若OPLL没有超过或仅轻微超过椎间盘水平，行ACDF并去除OPLL。用高速磨钻将椎体后的OPLL打磨变薄，然后用带钩的神经剥离子将OPLL从硬脊膜上分离出来，取出椎体后的OPLL，确保硬膜囊充分减压。椎间融合器试模后，打入PEEK椎间融合器，放置并固定前路钛板。冲洗切口，置负压引流管一条，逐层缝合。所有患者在术后第1天直立坐起，佩戴硬质颈围领下地。术后戴颈围领1个月。

1.4 测量与观察指标

1.4.1 影像学测量指标：(1)计算OPLL的范围和脊髓内可利用的间隙。OPLL的占位率(OR)由OPLL最大前后径与椎管最大前后径的比值(CT水平)决定。OPLL占位率越小越好。(2)用Borden[5]设计的方法测量C2～C7的Cobb角及节段角。C2～C7Cobb角及节段角越大，矢状位力线越差，稳定性越差。(3)确定C2～C7矢状面垂直轴(SVA)：C2～C7SVA定义为C7后上角至C2椎体中心垂直线的长度。 SVA数值越大患者健康相关生命质量越差。(4)测定T1倾斜角：定义为T1上终板与水平线之间的角度。T1越大，矢状位力线稳定性越差。(5)测量活动范围(ROM)：定义为伸展位置的Cobb角与屈曲位置的Cobb角之差，活动范围越大功能恢复越好。

1.4.2 临床观察指标：(1)评估两组术前、术后即刻、末次随访的JOA、VAS、NDI评分。JOA评分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。VAS评分(Visual analogue scale，VAS)：0:～10分，分值越大，疼痛越严重。NDI评分(Neck Disabilitv Index，NDI)：每个项目最低得分为0分,最高得分为5分,分数越高表示功能障碍程度越重。(2)记录手术时间、术中出血量、手术并发症。

1.5 统计学方法 所得数据采用SPSS22.0统计学软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以例数和/或百分比表示，行χ2检验。影像学指标比较采用单因素方差分析。P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 ACDF组的手术时间、术中出血量和住院时间均低于椎板成形术组(P<0.05)。两组末次随访时NDI、JOA和VAS评分均较术前明显改善(P<0.001)。并发症方面，ACDF组并发症发生事件明显低于椎板成形组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组影像学指标比较 表2显示了两组患者的节段角度、C2～C7Cobb角、T1倾斜角、C2～C7SVA、ROM、OR、脊髓可用间隙。两组的影像学指标末次随访较术前均有显著改善(P<0.05)。末次随访时椎板成形组的活动度(ROM)优于ACDF组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组影像学指标比较

3 讨论

在许多回顾性研究和荟萃分析中，脊髓型颈椎病的最佳手术入路及方法仍存在争议，特别是伴有双节段OPLL的手术入路及方法一直备受争议。在一项系统回顾中，Li等[6]的研究显示，与其他颈椎退行性疾病相比，颈椎OPLL的手术并发症相对较高。许多研究比较了颈椎前路椎体切除融合术(ACCF)和椎板成形术、ACCF和ACDF作为治疗OPLL的方法[7-8]。对于双节段局限性OPLL，ACDF和椎板成形术无相关文献比较。本研究中，笔者分析了ACDF和椎板成形术治疗两个节段局限性OPLL的临床和影像学结果。

椎间盘水平以下或以上的椎体后OPLL可以很容易地用ACDF移除，根据北美脊柱协会(NASS)的推荐等级，ACDF符合“B”级标准。然而，在硬脑膜与OPLL严重粘连的情况下，成功移除OPLL对ACDF技术要求较高。此外，狭窄的手术间隙增加了脑脊液漏和医源性神经损伤的风险。目前，当存在多个节段颈椎管狭窄时，椎板成形术作为广泛的颈椎后路减压越来越被人们认同。然而，由于颈椎后方椎旁肌和韧带受累，许多患者出现术后颈部疼痛的轴性症状。由于通过椎板成形术间接减压神经组织，导致脊髓向后移位，C5麻痹，腹侧的OPLL可能继续发展。

Subodh等[9]报道，前路和后路切除OPLL的短期恢复率没有显著差异，但对于多节段OPLL，推荐采用后路。Shamji等[10]对前路和后路的长度和费用进行了全国性的数据库研究，发现前路与较少的住院和较低的费用相关。Lau等[11]报道，与椎板成形术相比，ACDF相关的手术时间和失血量更少。这是因为在椎板成形术中将颈旁肌从椎板分离需要时间较长，从而导致更多的失血。本研究中，ACDF组的术中出血量、手术时间和住院时间均低于椎板成形术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

Feng等[12]报道，在椎管占位率>50%的患者中，前路组术后JOA评分明显高于后路组。在Meta分析中，两组术后JOA评分和恢复率相似，特别是当椎管占位率<50%时。Fang等[13]报道了ACDF和扩大椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床结果相似。但是，Dobran等[14]报告说，接受后路固定治疗的患者会出现与颈部僵硬相关的慢性疼痛。本研究中，术前平均椎管占有率为(44.22±3.52)%。两组患者的临床结果无显著差异(P>0.05)。这可能是因为后路手术未造成过多的椎旁肌损伤。此外，两组末次随访与术前相比临床结果显著改善，差异具有显著性(P<0.001)。

在Xu等[15]的一项研究中，ACDF组的主要并发症包括植骨问题、邻近节段退变和术后血肿，而椎板成形术组有C5麻痹、轴性疼痛和门轴塌陷等并发症。Feng等[12]报道，前路手术组术后并发症发生率明显高于后路手术组。这可能是由于在前入路中加入了ACCF。在本研究中，ACDF组1例并发症(脑脊液漏)，椎板成形术组7例并发症(4例轴性疼痛，3例C5麻痹)。

本研究表明，ACDF末次随访的节段角和C2～C7Cobb角较术前均有改善(P<0.05)。Shamji等[16]的荟萃分析表明，通过前路手术增强了颈椎的序列对位能力，ACDF术后的变化更大。这是因为ACDF除了植骨和椎间成形之外，可以支持更多的牵张和固定。此外，ACDF还可以将受累椎体拉向腹侧来恢复颈椎前凸序列对齐。

本研究结果提示，ACDF在治疗双段局限性OPLL时更具优势。ACDF和椎板成形术治疗双节段局限性OPLL均显示了满意的临床和影像学结果。然而，ACDF组的手术时间、出血量、住院时间和并发症较少。本研究有一定的局限性，接受ACDF或椎板成形术的样本量较少，此外本研究没有随机对照设计，所以不能完全控制选择偏倚。