免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术对喉返神经功能的影响

黄能为 易茂林 单华静 梅俊

黄冈市中心医院甲乳外科（湖北黄冈438000）

目前甲状腺肿瘤发病率逐年递增，且趋于年轻化，女性明显高于男性［1］。手术切除对于甲状腺肿瘤的治疗有着很好的效果。然而传统手术治疗多为经颈前切开开放手术，但开放性手术术中出血量较多，相对创伤较大，易留下手术瘢痕以及破坏皮神经，导致术后颈部不适，此外，还极易造成喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerve，RLN），引起吞咽困难、声音嘶哑等并发症，给患者造成极大的身体和心理负担，严重影响术后恢复。目前针对RLN 的报道较多，多数报道显示RLN 损伤发生率为6%～14%［2］。如何降低RLN 损伤发生率是一个亟待解决的问题。近年来，随着腔镜技术在临床中的大力发展，临床学者也将这种技术应用于甲状腺手术中，其入路方式包括经自然管腔入路［3］、乳晕入路［4］、腋窝入路［5］等，然而这些入路方式均需要充入CO2，导致操作环境较为封闭，对视野造成影响，若使用吸引器排除腔体内部分CO2，会缩小手术空间，影响手术效果［6］。此外，灌注CO2过程中会引起气体栓塞、纵膈气肿等并发症，甚至导致患者颅内压异常升高，给手术造成极大风险［7］。而改良经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术无需充气，且关于免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术对喉返神经功能的影响的报道较少。本研究通过比较免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术与开放手术的疗效以及对喉返神经功能的影响，旨在评估免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术的优势。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2019年4月至2020年9月于黄冈市中心医院甲乳外科行甲状腺手术患者300 例，根据手术方案不同分为腔镜组与开放组，每组150 例。纳入标准：（1）病例资料完整；（2）甲状腺功能正常；（3）术前患者声带均正常；（4）术前经B 超及CT 检查证实为单侧良、恶性甲状腺肿瘤；（5）肿瘤直径：良性肿瘤直径≤5.5 cm，恶性肿瘤直径≤4.0 cm，局限腺体内；（6）无甲状腺功能亢进等合并症。排除标准：（1）术前手术禁忌证；（2）合并心、肝、肾等严重疾病；（3）合并其他恶性肿瘤。患者及家属对本研究知情同意并自愿签署知情同意书，本研究已经我院伦理委员会同意。

1.2 一般资料收集患者入院后仔细询问并记录患者性别、年龄、身高、体质量、身体质量指数（body mass index，BMI）等一般资料，并根据患者的B 超及CT 检查资料，统计患者甲状腺肿瘤性质及结节数目。

1.3 手术方式

1.3.1 腔镜组患者行免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术治疗。患者全身麻醉成功后，取仰卧位，肩部略抬高，患侧上肢外展90°，头偏向健侧。取患侧腋窝处腋前线与腋中线之间自然皱襞约3 cm 切口，分离皮下至胸大肌表面，并在切口内下乳房边缘2 ～3 cm 处置入0.5 cm 大小Trocar，沿胸大肌表面向甲状腺方向继续分离，使用拉钩协助，将腔镜镜头置入深处，继续电沟或超声刀分离，在颈阔肌深面继续分离，并分离出1/3 胸锁乳突肌，继续在胸骨头与锁骨头两头肌间分离，将无充气式专用甲状腺拉钩进入此间隙中拉起胸骨头。将胸骨甲状肌及肩胛舌骨肌拨开，患侧甲状腺完全暴露。超声刀依次处理甲状腺上极→中极→下极，术中快速病检，如恶性加行峡部及中央区淋巴结清扫术，创面清理，止血，清点器械，腔镜直视下退出拉钩，缝合伤口，盖无菌敷料。见图1。

图1 腔镜组手术示意图Fig.1 Schematic diagram of the endoscopic group

1.3.2 开放组患者行经颈前切开开放手术治疗。取仰卧位，肩部抬高，颈部后仰，在胸骨柄上2 cm 处行5 cm 左右切口，切开颈阔肌，游离颈前皮瓣，切开颈白线，牵拉一侧带状肌以暴露患侧甲状腺，行甲状腺叶切除，超声刀依次处理甲状腺上极→中极→下极，术中常规送病理检查，切除峡部及中央区淋巴结清扫术，创面清理，止血，缝合伤口，盖无菌敷料。

1.4 观察指标（1）记录2 组患者手术时间、术中出血量、术后引流液总量、术后住院时间。（2）分别于术后24、48 h，使用视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分［5］评定患者的疼痛程度：分值为0 ～10 分，分数越高表示疼痛越强，0 分为无痛，10 分为最剧烈疼痛。（3）切口美容满意度评分［8］：分值为0 ～10 分，分数越高表示越满意；（4）声带病变情况评估：分别于术后1 周、1 个月对所有患者行电子喉镜检查，观察2 组患者声带病变情况；（5）嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）评估：分别于术后1 周、1 个月，使用VHI 评估患者嗓音障碍程度：总分0 ～4 分，4：总是，3：经常，2：有时；1：很少，0：无，分值≥1 分表示有嗓音障碍；（6）吞咽障碍评分量表评估（swallowing impairment score，SIS）：分别于术后1 周、1 个月，使用SIS评估患者的吞咽功能障碍情况：总分0 ～4 分，4：总是，3：经常，2：有时；1：很少，0：无，分值≥1 分表示有吞咽障碍。

1.5 统计学方法使用SPSS 26.0 进行数据分析；计量资料使用独立样本t检验，以均数±标准差表示；计数资料使用χ2检验，以例（%）表示；Cox 回归比例风险模型分析甲状腺手术中发生喉返神经损伤的影响因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料开放组和腔镜组患者的性别、年龄、BMI、身高、肿瘤直径、肿瘤性质及结节数目等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者的基线资料不存在影响后续试验结果的重要因素，具有可比性。见表1。

表1 基线资料Tab.1 Comparison of general data between the two groups x±s

2.2 两组患者手术情况比较与开放组相比，腔镜组手术时间明显延长，术中出血量明显减少，术后引流液总量明显增加，术后住院时间明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者手术情况比较Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

表2 2 组患者手术情况比较Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

注：与开放组比较，*P ＜0.05

手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流液总量（mL）术后住院时间（d）开放组（n=150）67.83±8.36 19.25±4.27 28.14±7.05 7.26±0.88腔镜组（n=150）93.61±14.80*12.69±3.74*45.88±11.76*5.03±0.62*t值18.575 14.154 15.846 25.372 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组患者术后疼痛评分及切口满意度评分术后24、48 h，腔镜组患者VAS 评分均明显低于开放组，切口美容满意度评分均明显高于开放组，且差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 两组患者术后疼痛评分及切口满意度评分比较Tab.3 Comparison of postoperative pain score and incision satisfaction score between the two groups±s

表3 两组患者术后疼痛评分及切口满意度评分比较Tab.3 Comparison of postoperative pain score and incision satisfaction score between the two groups±s

组别 例数 术后V 24 A h S 评分术后48 h切口评美分容（满分）意度开放组1505.63±1.554.27±1.095.72±1.60腔镜组1503.90±1.032.88±0.758.75±3.82 t 值P 值11.385＜0.001 12.867＜0.001 8.960＜0.001

2.4 两组患者术中RLN损伤情况比较术后1周，腔镜组患者无声带病变、嗓音障碍和吞咽功能障碍；而开放组声带病变22 例（14.67%），嗓音障碍和吞咽功能障碍20 例（13.33%）；腔镜组声带病变（χ2= 23.741，P＜0.001）、嗓音障碍和吞咽功能障碍（χ2= 21.429，P＜0.001）均明显低于开放组，差异均有统计学意义。术后1 个月，两组患者均无声带病变、嗓音障碍和吞咽功能障碍。

2.5 Cox 比例风险回归模型分析甲状腺手术中发生RLN 损伤的影响因素Cox 比例风险回归模型分析甲状腺手术中发生RLN 损伤的影响因素。结果显示：手术方式和肿瘤性质是甲状腺手术中发生RLN 损伤的关键风险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 Cox 比例风险回归模型分析甲状腺手术中发生RLN 损伤的影响因素Tab.4 Cox proportional risk regression model was used to analyze the influencing factors of RLN injury during thyroid surgery

3 讨论

RLN 损伤是甲状腺手术术后严重并发症之一，若单侧RLN 损伤会导致患者的声音嘶哑，虽然一定程度可由对侧神经代偿，但依旧无法恢复患者的正常声音，降低患者生活质量。双侧RLN 损伤会导致患者呼吸困难，严重者需要长期的气管置管［9］。因此，保护RLN 是甲状腺手术的首要任务之一。近20年来，随着腔镜手术的发展，免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术因其可有效缩小切口，并可将切口转移到相对隐蔽部位，美观效果好，被越来越多患者所接受［10］。但免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术对临床医生的技术、解剖知识等有较高的专业要求，目前仍处于探索阶段。

大量研究已报道，与传统开放手术相比，免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术具有明显优势［11-13］。对于外科医师来说，腔镜手术视野大且清晰，易操作。对于患者来说，可以获得与传统开放手术等同的疗效。本研究发现，与传统开放手术相比，免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术术中出血量明显减少，术后住院时间明显缩短。郑传铭等［14］也得到相似的结果。由于腔镜手术需要比开放手术分离更多的皮瓣，游离皮瓣较多，导致腔镜手术时间较长，且术后引流液总量较多，这也是所有腔镜甲状腺手术共同面临的问题。此外，术后24、48 h，腔镜组患者VAS 评分均明显低于开放组，切口美容满意度评分均明显高于开放组，这与国内外学者报道相似［15-17］。

甲状腺手术损伤RLN 易引起患者术后嗓音障碍及吞咽功能障碍，出现饮水呛咳及声音嘶哑等症状［18］。其原因可能是手术过程中牵拉甲状腺或推开气管以充分暴露视野，导致患者术后咽喉疼痛，饮水呛咳，并且咽喉部分泌物增加使得患者术后持续性咳嗽［19］。该问题同样出现在全腔镜甲状腺手术中。临床上为提高手术安全性，将术中RLN 的保护列为亟待解决的问题之一［20］。那么，全腔镜手术是否可以降低RLN 损伤发生率呢？本研究结合‘膜解剖’理论［21-22］，使用超声刀沿系膜游离，精确切割与止血，并结合喉镜检查、VHI 及SIS 等观察方法分析免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术中RLN 损伤情况，结果显示，腔镜组患者声带病变、嗓音障碍和吞咽功能障碍均明显低于开放组患者。提示免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术对患者嗓音及吞咽功能的损伤小。与张兆宏等［23］研究结果一致。本研究进一步通过回归模型分析发现，手术方式和肿瘤性质是甲状腺手术中发生喉返神经损伤的关键风险因素。

综上所述，免充气经腋窝入路全腔镜下甲状腺手术创伤小，术中出血量小，术后住院时间相对较短，术后RLN 损伤引起的声带病变、嗓音障碍和吞咽功能障碍发生率也低，可有效提高患者术后生活质量，值得临床推广使用。