急性心肌梗死后心功能受损患者并发急性脑梗死的危险因素分析

郑高暑 周晓东 计光 单培仁 李晟 周浩

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）和急性脑梗死（acute cerebral infarction,ACI）是常见的心脑血管疾病。随着人们生活方式的改变和人口老龄化，AMI并发ACI的发病率和死亡率逐年增加[1]。脑卒中是AMI罕见但严重的并发症[2-3]。据报道AMI患者住院期间脑卒中发病率为0.9%～2.4%，这些患者中33%在24 h内发生，70%在1周内发生[4]。在AMI发病后2年内，脑卒中发病率增加到3%～5%[3]。体循环栓塞（包括附壁血栓）有多种原因，通常与前壁心肌梗死、心律失常（特别是心房颤动）和左心室射血分数受损有关[4]。本研究回顾性分析温州医科大学附属第一医院近10年内收治的AMI后心功能损害（左心室射血分数≤40%）并发ACI的患者，分析其临床特点及危险因素，以进一步明确AMI后心功能损害患者发生ACI的可能病因，探讨合适的预防措施，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2009年12月至2019年10月本院收治的AMI后心功能损害合并ACI的患者123例作为观察组，其中男92例，女31例，年龄73（66，79）岁；患者根据临床表现、心电图和心肌酶学确诊为AMI，其中ST段抬高型心肌梗死42例，非ST段抬高型心肌梗死81例；患者住院期间及出院后随访时发生ACI，其中ACI经临床表现、头颅CT以及MRI等检查确诊（已除外腔隙性脑梗死），24 h内发生30例，＜24 h～1周发生32例，＜1周～1年发生37例，1年后发生24例；随访时间起点为发生AMI当天，终点为发生ACI，随访时间为 114（10.19，769.25）d。另择同期收治的单纯AMI后心功能受损，并排除既往脑梗死病史患者415例作为对照组,其中男281例，女134例，年龄70（60，77）岁；ST段抬高型心肌梗死140例，非 ST段抬高型心肌梗死275例；随访时间起点为发生AMI当天，终点为末次住院或门诊就诊时，随访时间为118（12.87，437.50）d。两组性别、随访时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组年龄大于对照组（P＜0.01）。纳入标准：临床诊断为AMI；左心室射血分数≤40%。排除标准：左心室射血分数＞40%；心脏瓣膜病导致心肌酶升高患者；休克或低血压状态导致心肌酶升高者。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者高血压、糖尿病及高脂血症病史，既往脑梗死病史，心房颤动史，吸烟、饮酒情况，抗血小板药物（包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等）的使用情况。

1.2.2 心脏彩超检查 采用荷兰飞利浦IE Elite超声仪进行心脏彩超检查，左心室射血分数检测采用Simpson法，观察指标：左心室舒张末期内径、左心房内径、肺动脉收缩压、左心室射血分数及左心室收缩活动减弱部位（左心室壁收缩活动减弱部位分为，前壁：前壁、前间隔收缩活动减弱为主；下壁：下壁、后壁收缩活动减弱为主；整体：前壁、下壁均减弱或整体收缩活动减弱）。

1.2.3 血液检查 采用日本日立7180型全自动生化分析仪检测各项生化指标，包括FPG、TC、TG、HDL-C、钠尿肽、D-二聚体、甲状腺功能等指标。

1.2.4 诊断标准 AMI诊断标准参照中华医学会心血管病分会2001年修订的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”的诊断标准[5]，ACI诊断标准参照中华医学会神经病学分会制定的“中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014”的诊断标准[6]。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，观察组高血压病、糖尿病、脑梗死病史、心房颤动比例高于对照组，而抗血小板药物使用比例低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

2.2 两组患者心脏彩超及血液指标比较 见表2。

由表2可见，观察组左心室前壁+整体收缩活动减弱比例、肺动脉收缩压较对照组高，下壁收缩活动减弱比例、左心室射血分数、HDL-C水平均较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者心脏彩超及血液指标比较

2.3 AMI后心功能受损患者发生ACI的危险因素分析 见表3。

由表3可见，AMI后心功能受损患者中，年龄、心房颤动与ACI无关（均P＞0.05），高血压、糖尿病、抗血小板药物使用、左心室前壁+整体收缩活动减弱、左心室射血分数、肺动脉收缩压均为ACI发生的危险因素（均 P＜0.05）。

表3 AMI后心功能损害患者发生ACI的危险因素分析

3 讨论

高龄、前壁心肌梗死、高心肌酶水平、左心室功能受损、房性心律失常和既往脑血管病是AMI患者发生脑卒中的危险因素[2]。与其他形式的脑卒中相比，心源性脑梗死会引起更严重的症状[7]。本研究发现，AMI合并ACI患者与单纯AMI患者相比，年龄更大。既往研究表明，年龄是影响AMI后脑卒中长期风险的独立因素[8]。一般来说，年龄越大，ACI预后越差，超高龄（90岁及以上）ACI患者中女性、心源性脑梗死和并发症较低年龄组更常见[7]。而本研究logistic分析显示年龄与ACI无关，可能与入组例数较少有关。

本研究发现，AMI合并ACI患者与单纯AMI患者相比，高血压、糖尿病发生率更高，logistic分析显示高血压、糖尿病与ACI相关。众所周知，高血压是ACI的重要危险因素[9-10]。既往研究表明，高血压是AMI后再发ACI的独立危险因素，其可能机制之一是由于高血压患者血管基底膜肥厚，血管细胞的调节功能紊乱，导致血管细胞代谢异常形成微小血管病变，促进动脉粥样硬化进展[11]。2型糖尿病是包括ACI在内的大血管疾病的危险因素[12-13]。AMI后脑卒中的年发病率在一般人群中约1.5%，在糖尿病患者中增加至7%[4]。研究表明，糖尿病脑卒中患者不仅复发脑卒中和AMI的风险更高，而且短期和长期死亡率也高于非糖尿病脑卒中患者[14]。

心房颤动是心源性脑栓塞的最大危险因素，而心源性脑栓塞是最严重的ACI类型[15]，由于其引起广泛而严重的脑损伤，预后较差，其复发率也高于其他类型的ACI[16]。本研究显示，AMI合并ACI患者与单纯AMI患者相比，心房颤动发生率更高。心房颤动患者ACI发生率约为无心房颤动患者的5倍[15]。一项Meta分析显示，心房颤动患者无症状脑梗死的风险增加了2倍以上[17]。本研究logistic分析显示心房颤动与ACI无相关性，可能由于入组例数较少且未区分心源性脑梗死和动脉粥样硬化性脑梗死等因素有关。

既往研究表明，全身抗凝或使用阿司匹林是影响AMI后脑卒中长期风险的独立因素[8]。抗血小板药物通常可使脑卒中、AMI和死亡的相对风险降低约22%[18]。由于阿司匹林可降低AMI后脑卒中的风险，因此应该考虑使用1～2种抗血小板药物治疗AMI后左心室功能障碍患者，特别是左心室射血分数≤28%的患者[8]。本研究中，AMI合并ACI患者与单纯AMI患者相比，抗血小板药物的使用率低，可能与高出血风险（如急性消化道出血等）、依从性差等因素有关，因为本研究是回顾性研究，难以准确判断具体原因。

前壁心肌梗死是脑卒中的危险因素[4]。前壁心肌梗死发生局灶性左心室运动障碍的风险最高，导致随后的左心室血栓形成和心脏栓塞[19]，因此极易发生脑卒中[3]。本研究发现，AMI合并ACI患者与单纯AMI患者相比，左心室前壁+整体收缩活动减弱较多，下壁收缩活动减弱较少，左心室前壁+整体收缩活动减弱与ACI发生相关。在没有心房颤动的情况下，大多数与AMI相关的脑卒中被认为是左心室血栓形成引起的[3]。既往研究表明，77例前壁AMI患者，其中46%有左心室血栓，并且随着心肌运动障碍和左心室舒张末期压力升高，其发生率也逐渐增加[4]。诱发心室血栓形成的另一个因素是淤血，整体和局部的左心室异常打乱生理性血液转运，影响心室内血流冲洗，并触发凝血。这被认为是AMI发作后慢性脑卒中相关的机制[3]。

研究表明，AMI范围的大小与随后的脑卒中风险有关，左心室射血分数（特别是左心室射血分数≤28%的患者）是AMI后患者ACI最有力的独立危险因素，左心室射血分数每下降5%，脑卒中的风险就会增加18%[4，8]。肺动脉收缩压升高是左侧心脏病和心力衰竭的常见并发症，因此，肺动脉收缩压升高可能预测心血管疾病患者的栓塞事件，特别是栓塞风险较高的患者，如肥厚型心肌病[20]。本研究发现，AMI合并ACI患者与单纯AMI患者相比，左心室射血分数更低，肺动脉收缩压更高，更低的左心室射血分数及更高的肺动脉收缩压均与ACI相关。

因此，AMI后心功能受损患者维持较好的左心室收缩功能且规律服用抗血小板药物对于预防ACI具有一定的意义。本研究为单中心研究，较容易产生选择偏倚；采用回顾性研究方法，采集数据年限较长，可能存在信息偏倚。因此需要进行多中心、大样本的前瞻性研究提供更多、更可靠的数据进一步证实。