床旁肺超声评估慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎的价值

陈娟 张雪兰 李琴 陈玲 伍倩戎

研究［1］显示，我国40岁以上人群慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患病率为8.2%，COPD急性加重（AECOPD）是指在疾病过程中短期内症状加重，是COPD患者死亡的独立危险因素［2］。COPD辅助检查手段包括肺功能、X线及血气分析检查，近年随着超声技术的不断发展，肺超声可准确评估气胸、肺水肿、肺不张、肺实变等肺部病变［3-5］，本研究旨在探讨床旁肺超声评估AECOPD合并肺炎患者的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年2月至2019年11月经我院全科医学科诊断为AECOPD合并肺炎的患者46例，其中男30例，女16例，年龄60～88岁，平均（66.4±5.2）岁，临床表现为进行性呼吸加重、咳嗽、喘息、胸闷、二氧化碳潴留等。其中单纯急性加重伴肺炎者16例，合并肺心病者18例，合并或既往心力衰竭者12例。纳入标准：均符合AECOPD的诊断标准［6］；肺炎诊断标准参照《NICE 2014成人肺炎指南》；未服用可能对本研究结果有影响的药物；治疗前动脉血氧分压<60 mm Hg=（1 mm Hg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压>50 mm Hg。排除标准：①重要器官衰减性疾病、内分泌性疾病、肝肾衰竭、糖尿病患者；②无法配合完成各项检查患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

使用迈瑞M 9和百胜Mylab 30彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.0～5.0 MHz。采用2012年肺超声指南［7］推荐方法：患者取仰卧位，于肋间隙水平放置探头，将两侧肺分为12个区，以胸骨角平面及人体中轴平面将胸部分为上、下、左、右4个区，再以腋前线和腋后线为界将每一个区分为前、中、后3个区［8］，先扫查前胸壁4个区，再将扫查范围扩大到侧壁，最后抬高患者同侧身体，扫查背部肺野，观察胸膜厚度、胸膜有无凹凸不平整、胸膜下有无低回声区、胸腔有无积液。评分方法［9］：①0分，肺滑动征，有A线，无B线或B线不超过3条；②1分，肺部中度失气化，可见多条间隔清晰的B线；③肺部重度失气化，可见密集融合的B线；④3分，肺实变，见肝样组织结构及支气管充气征，或肺实变合并胸腔积液。上述检查均由2名高年资超声医师共同分析完成。所有患者入院时均行动脉血气分析获得氧合指数。

三、统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，计数资料以例或率表示。采用Pearson相关分析法分析LUS与氧合指数的相关性；绘制ROC曲线分析LUS和氧合指数对AECOPD合并肺炎的诊断效能。

结果

46例患者中，22例见胸腔积液（47.8%），A线消失、胸膜增厚>1.0 mm者30例（65.2%），胸膜凹凸不平整者36例（78.2%），同一切面上见3条以上B线者33例（71.7%），胸膜下见低回声区者34例（73.9%）。46例患者LUS为17.81±2.60。见图1，2。

图1 肺超声显示多条B线，LUS为21.42分

图2 肺超声提示肺实变，内部见支气管充气征（箭头示），LUS为26.20分

46例患者氧合指数（124.57±37.42）mm Hg。Pearson相关分析显示，LUS与氧合指数呈负相关（r=-0.69，P<0.05）。ROC曲线分析显示，以LUS为20.63分为截断值，其诊断AECOPD合并肺炎的敏感性90.8%，特异性87.3%，准确率89.1%，曲线下面积0.814；以氧合指数139 mm Hg为截断值，其诊断AECOPD合并肺炎的敏感性87.2%，特异性83.3%，准确率85.6%，曲线下面积0.779。见图3。

图3 LUS和氧合指数诊断AECOPD合并肺炎的ROC曲线图

讨论

COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限为特征，炎症损伤是COPD疾病进展的核心机制，可导致肺结构性变化、小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩能力。由于AECOPD患者自身条件较差，CT、MRI等影像学检查不易实施，超声具有操作简便，可重复性好等优点，已广泛应用于临床床旁检查。本研究对AECOPD合并肺炎患者行床旁肺超声检查，声像图主要表现为肺部局部肋间可见B线，分析原因为肺组织肺泡内气体和水的比例发生明显变化，气、液间的声阻抗增大；当炎症波及胸膜，造成胸膜水肿、周边肺组织炎细胞浸润时，可见胸膜增厚、不平整，胸膜下局限性低回声区内可见支气管的短等号状强回声，AECOPD的超声表现具有一定特征性，有助于临床医师做出准确诊断。

B线的超声图像特征是从胸膜线发出激光束样的带状高回声，垂直向屏幕底部无衰减延伸，并随着呼吸运动而移动。B线可反映胸膜及肺间质的病变，肺内气体含量减少时，B线数量增加。研究［10］认为，B线有助于鉴别诊断急性心源性肺水肿、间质性肺疾病与COPD，具有较好的临床应用价值。本研究通过观察AECOPD患者超声图像中的B线数量计算LUS，分析其与氧合指数的相关性，结果显示两者呈负相关（r=-0.69，P<0.05），表明LUS越高，氧合指数越低，肺超声可通过计算B线数量评估AECOPD患者的氧合情况，了解其合并肺炎的严重程度，有助于临床制定治疗方案及动态监测治疗效果。与研究［11］结果一致。本研究ROC曲线分析显示，LUS截断值为20.63分时，其诊断AECOPD合并肺炎的敏感性90.8%，特异性87.3%，准确率89.1%，曲线下面积0.814，表明肺超声对AECOPD合并肺炎的诊断价值较高，能很好地评价患者病情严重程度，有助于判断其预后。与研究［12］结果一致。

本研究的局限性：①肺超声检查对操作者有较大的依赖性，受其主观因素和操作水平影响较大；②LUS可能受不同超声仪器、不同类型探头和频率大小的影响；③本研究为单中心研究，样本量偏少；④未与金标准CT进行对比分析。今后应针对上述不足进行大样本、多中心的研究进一步分析。

综上所述，床旁肺超声可动态评估AECOPD合并肺炎患者病情，具有无创、简便易行、可重复性佳等优点，具有较好的临床应用价值。