原发性干燥综合征关节炎患者肌骨超声特征及免疫生化指标的相关性分析

曹雨 乔晓光 于海峰 李少刚 谭婷 张宝玲

原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，PSS）是一种慢性炎症性自身免疫病，可侵犯外分泌腺，导致多系统、多器官衰竭，早期常见症状为眼干、口干，部分伴有关节痛、晨僵、肌肉痛，为防止病情恶化，需早诊断、早治疗［1］。肌骨超声能清晰显示周围神经、韧带、肌腱、肌肉等浅表软组织结构，具有性价比高、操作简便、准确率高等优势，可为临床制定治疗方案提供依据［2］。有学者［3］发现免疫生化指标也可在一定程度上评估PSS关节炎。红细胞沉降率（ESR）常用于评判风湿热、结核病的病情变化，可因纤维蛋白原增高而增快；C反应蛋白（CRP）常用于炎症状态评估，可随着机体炎症因子水平而改变；免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）均可对机体起到免疫保护作用，预防感染性疾病发生。本研究旨在探讨PSS关节炎患者的肌骨超声特征及免疫生化指标的相关性，为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年4月至2020年4月我院收治的81例PSS患者，男48例，女33例，年龄25～76岁，平均（50.26±16.18）岁。纳入标准：①能够积极参与试验，基本信息齐全；②出现泛酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、关节炎、眼干、口干、淋巴结肿大等症状。排除标准：①合并精神方面疾病；②合并器官功能异常、肝肾疾病、恶性肿瘤者。根据《2016年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟原发性干燥综合征分类标准》［4］、《原发性干燥综合征诊疗规范》［5］诊断标准将PSS患者分为关节炎组65例和非关节炎组16例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，L5-12探头，频率3.5 MHz；选取肌骨超声检查模式。患者取半坐卧位或仰卧位，扫查第1～5近端指间关节、第2～5掌指关节、对侧腕关节，检查时先纵切，再横切，观察膝关节、肘关节、掌指关节、指间关节、腕关节情况，比较两组骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液、滑膜厚度、血流信号评分及疾病活动指数（SSDAI）评分。①血流信号评分标准［6］：0分，无血流信号；1分，存在点状血流信号（1～2处）；2分，信号分布≤1/2滑膜面，存在3～4处点状血流信号；3分，信号分布>1/2滑膜面，具有丰富网状血流信号。②SSDAI评分标准［7］：主要评估8个项目，包括外周神经病变、肾脏病变、血管炎表现、胸部病变、血液学变化、关节症状、唾液腺肿大、发热等，每项分数相加，总分值0～21分。③髌上囊内出现>3 mm的液性无回声区为髌上囊积液，≤3 mm为正常；滑膜厚度>2 mm为滑膜增厚，≤2 mm为正常；滑膜内出现短线状、点状血流信号为血管增生；纵横两个切面均显示骨皮质连续缺损、中断判定为骨侵蚀［8］。PSS关节炎超声诊断标准参考文献［2］。

2.免疫生化检测：于超声检查当日抽取受检者空腹肘静脉血3～5 ml，使用Westergren法检测ESR，电化学发光免疫法检测IgA、IgM、IgG，免疫速率散射比浊法检测CRP、类风湿因子（RF）。全自动特定蛋白分析仪使用美国IMMAGE 800；电化学发光仪使用罗氏COBAS 6000，所用试剂盒均为配套试剂，严格按照操作说明进行检测。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，两组比较行t检验；计数资料以例或率表示，行χ2检验。PSS关节炎患病率与免疫生化指标和超声特征的相关性采用Pearson相关分析法；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析肌骨超声对PSS关节炎的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组一般资料比较

关节炎组平均年龄（52.79±5.65）岁，大于非关节炎组（43.46±5.22）岁，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其余一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 关节炎组和非关节组一般资料比较

二、超声检查结果

65例关节炎患者共152个炎性关节，其中肘关节9个，腕关节18个，近端指间关节26个，膝关节45个，掌指关节54个。滑膜增厚超声表现为不均匀低回声，与滑膜囊积液之间分界清晰，部分表面不光整，主要分布在膝关节（45个）和掌指关节内（54个）。63个关节在关节腔内被检出，主要以短线状血流信号（42个）和星点状信号（21个）为主，未见网状、树枝状血流信号，分布在近端指间关节（21个）、掌指关节（23个）、膝关节（19个）。

关节炎组患者骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液比例，以及血流信号评分、SSDAI评分均高于非关节炎组患者（均P<0.05），滑膜厚度大于非关节炎者（P<0.05）。见表2和图1。

表2 两组超声检查结果比较

图1 关节炎组肌骨超声检查图

三、两组免疫生化检测结果

关节炎组RF、IgG、ESR、CRP均高于非关节炎组（均P<0.05）；两组IgA、IgM比较差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组免疫生化检测结果比较（±s）

表3 两组免疫生化检测结果比较（±s）

IgA、IgM、IgG：免疫球蛋白A、M、G；RF：类风湿因子；ESR：红细胞沉降率；CRP：C反应蛋白

组别关节炎组非关节炎组t值P CRP（mg/L）18.79±3.6212.44±2.136.716<0.001 IgA（g/L）2.46±0.562.51±0.430.333>0.05 IgM（g/L）1.66±0.131.73±0.121.957>0.05 IgG（g/L）24.58±3.6212.77±2.1312.491<0.001 RF（U/ml）58.26±8.1322.03±3.1917.429<0.001 ESR（mm/h）44.87±9.8631.19±6.565.257<0.001

四、相关性分析

PSS关节炎患病率与年龄、RF、IgG、ESR、CRP、滑膜厚度、血流信号评分、SSDAI评分均呈负相关（r=-0.560、-0.891、-0.815、-0.509、-0.603、-0.623、-0.795、-0.497，均P<0.05），与骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液均呈正相关（r=0.275、0.348、0.306、0.219、0.274、0.417，均P<0.05）。

五、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，肌骨超声诊断PSS关节炎的曲线下面积为0.953（95%可信区间0.880～1.000），约登指数0.906，敏感性96.92%，特异性93.75%，准确率96.30%。见图2。

图2 肌骨超声诊断PSS关节炎的ROC曲线图

讨论

PSS属于慢性自身免疫性疾病，除口腔、眼部是常见受累器官外，关节也是常见侵犯部位。PSS关节炎常用的影像学检查技术包括MRI、X线、CT、超声，但CT在横断面和软组织显像中效果不佳，X线在软组织显像中效果较差，误诊率较高；MRI虽准确率较高，但操作繁杂、费用昂贵，且存在辐射性。近年随着超声技术的发展，肌骨超声已成为关节病变常用的检查方式，具有无创、简便、准确率高等优势，可清晰显示周围神经、骨骼、血流、肌肉病变等情况。

肌骨超声能较好地显示浅表部位病变，通过评估血流速度、方向、信号获取全方位的血流信息，清晰显示血流异常灌注和滑膜炎症充血情况，观察关节病变损伤特点，显示骨质破坏情况，为临床诊疗提供依据。本研究结果显示，关节炎组患者骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液比例，以及血流信号评分、SSDAI评分均高于非关节炎者，滑膜厚度大于非关节炎组患者，差异均有统计学意义（均P<0.05），说明PSS患者出现关节炎病变时，可引发明显的关节、骨病变，肌骨超声检查可为后续治疗提供参考依据。当关节炎处于急性发作期，关节腔内炎性细胞可浸润滑膜组织，导致滑膜增生，再加上病情不断恶化，炎症反应随之加重，极易造成关节积液，直接损伤患者关节软骨和滑膜组织，引发新生血管，增加血流信号。肌骨超声检查可观察PSS患者血流情况，检测滑膜厚度。蒋芳艳等［9］研究显示，肌骨超声与SSDAI评分存在一定相关性，能为疾病判断、制定治疗方案提供依据，本研究结果与之基本一致。此外，本研究ROC曲线分析结果显示，肌骨超声诊断PSS关节炎的特异性和敏感性分别为93.75%和96.92%，准确率为96.30%，曲线下面积为0.953，具有较好的诊断效能，与文献［10］结论一致。

从免疫生化指标角度分析，本研究两组患者IgA、IgM比较差异均无统计学意义，而关节炎组RF、IgG、ESR、CRP均高于非关节炎组（均P<0.05），说明PSS关节炎患者存在高免疫炎性反应和高球蛋白血症［11］。PSS属于全身性免疫疾病，当出现关节炎病变时，体内多种免疫生化指标均可出现改变，其中以高免疫球蛋白血症、自身抗体阳性为主要特征，表现为IgG、ESR、CRP、RF均增高。另外，本研究相关性分析显示，PSS关节炎患病率与年龄、RF、IgG、ESR、CRP均呈负相关（均P<0.05），说明免疫球蛋白在关节损伤过程中有一定作用［12］。本研究结果还显示，年龄作为一项关键因素对PSS患者有一定影响，分析原因为关节炎病变多发生于40～60岁，出现关节肿痛几率较大，大部分患者关节损伤并非短期效应，而是多种因素共同作用引起的。SSDAI评分主要用于评估患者脏器病变、发热、关节活动度等症状，当机体受到系统损害时，可出现多项临床指标异常［13］。本研究结果显示，滑膜厚度、血流信号评分及SSDAI评分均与PSS关节炎患病率呈负相关，与骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液均呈正相关（均P<0.05），表明肌骨超声特征可在一定程度上反映机体患病情况；但本研究样本量较少，今后需纳入更大样本进一步研究。

综上所述，PSS关节炎患者的肌骨超声表现具有特征性，免疫生化指标显示其存在高免疫炎性反应和高球蛋白血症，表现为RF、IgG、ESR、CRP均升高；PSS关节炎患病率与肌骨超声特征和免疫生化指标均有一定相关性，可为临床诊治PSS关节炎提供参考依据。