中医4P健康管理模式及其在胃食管反流病中的运用

刘园园，谢 胜，刘 倩，张丽敏，彭柳莹，廖 婷，廖 薇，李 羚，赵燕坤，廖纬琳，劳祥婷，蒋中原

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是最常见的消化系统疾病之一，据统计在西方国家其发病率为10%～30%，在亚洲地区发病率为2.5%～7.2%，且呈不断上升的趋势［1］，中国的发病率由原先的不足5%上升至12.6%，换言之，在中国有近2亿人口正经受着GERD带来的困扰［2］。有研究表明，因长期使用PPI治疗GERD，会增高患难辨梭状芽孢杆菌感染、社区获得性肺炎、骨质疏松骨折及癌症的风险［3-5］。若能在该阶段对患者进行生活方式的指导或加以其他一些有效的干预手段，可降低食管癌的发病率及减少食管外疾病的发生，故有必要对GERD患者进行中医健康管理。广西中医药大学第一附属医院脾胃治未病团队前期基于“脾胃治未病”理论［6］，结合“五行十态”体质状态［7］，已实践中医4P健康管理模式多年。运用该模式对GERD患者进行整体、动态、个体化的健康管理，疗效显著，是防治GERD的有效途径。

1 中医4P健康管理

1.1 中医4P健康管理的内涵 健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程［8］，是以人为中心，家庭为单元，社区为范围的全程式连续服务［9］。

脾胃治未病团队前期根据“脾胃治未病”的理论观点，制定了中医4P健康管理模式，涵盖预测（prediction）、预防（prevention）、个体化干预（personalization）与患者参与（participation）这4方面内容，对人体的健康状态进行整体、动态、个体化的把握。此模式是在《黄帝内经》五运六气理论指导下，预测自然气候变化对人体生理病理的影响，结合个体“五行十态”状态，探究其中医发病机制及趋势，进行有效的预防及干预。实现健康评估→建立健康档案→生活起居健康指导→中医药干预→健康宣教→回访管理，以及持续再评估、再指导的循环健康管理模式。见图1。

图1 中医4P健康管理模式

1.2 中医4P健康管理的路径

1.2.1 预测 根据中医学天人相应、整体思维、形神一体、辨证论治的基本特点，应用《黄帝内经》五运六气理论，依据地域特点，推演气候对物候、病候的影响。结合红外热成像检测技术，评估患者当下的“五行十态”体质状态，探讨气运变化对患者的健康状态及疾病趋势的影响，进行评估与预测。

1.2.2 预防 以《黄帝内经》五运六气理论为指导，研究先天体质格局与后天体质状态变化对个体健康状态的协同作用，根据“运气-脾胃-体质-疾病轴”［10］中医治未病理念，实施科学的健康状态预报和全面系统的预防措施（给予中药内服与中医外治疗法、药膳、生活起居、运动、出行等指导），使人体气机顺应天地气运的变化，有效预防疾病。

1.2.3 个体化干预 以“五行十态”体质状态为基础，根据气运更替规律及四时六气特点，评估脏腑、经络气血的偏颇，辨析病机，辨证论治，制定个体化的中医治疗方案。

1.2.4 患者参与 在健康管理的全过程中，尤其在预防、病后防复阶段，患者积极参与、执行健康管理方案。

2 中医4P健康管理模式在胃食管反流病中的运用

2.1 GERD中医4P健康管理目标 针对GERD人群进行中医4P健康管理，重点在于改善其体质偏颇，达到体质与证候同治、身心同调的“治未病”目的，提高难治性胃食管反流病的疗效，减少食管外疾病的发生，避免其向恶性疾病转变。

2.2 GERD常见体质状态、病机与“质症同治”《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》［11］提出GERD是由于肝胆失于疏泄、脾失健运、胃失和降、肺失宣肃、胃气上逆，上犯食管所致。笔者团队在“四象脾土六气调神论”的理论认识的基础上提出GERD存在脏腑枢机失和及任督二脉经气交会失衡的复合病机［12-15］。该病脏腑枢机失和包含肝肺、心肾、肺肾等失衡，所以“质症同治”，即调理疾病状态的体质偏颇，使脏腑达到相对平衡的状态是GERD中医4P健康管理关键的一环。以下为GERD体质偏颇及常见病机类型。见图2。

2.2.1 肝肾精亏，肝肺失和或少阳枢机不利 逢司天或客气为厥阴风木或少阴君火、少阳相火时，致艮土枢机失和。“水、木”过快枢转，耗伤肝血、侮及肺金，无以和降木火生发之势，故肝肺枢机失衡，发为胃食管反流病。症见：反酸、烧心，伴胸痛、口苦、咽干、目眩，胁肋胀满等。此时体质状态及病机表现为“肝肾精亏，肝肺失和或少阳枢机不利”，治以滋养肝肾、调和肝肺，疏达少阳枢机。见图2A。

2.2.2 心肾失交，和（或）阳明阖机不利 逢司天或客气为少阴君火、少阳相火时，巽土枢转不利。风火相煽而无所制，苍天之气清净受损，肃降不及，收纳乏源，肾水下涸，阳气由此更加烦劳而张，以致“精绝”。故肾水不能上济心火，君火不藏则相火亦泄，是以中清而上热，而发为胃食管反流病。症见：反酸、烧心，心悸，焦虑，五心烦热，失眠多梦，盗汗，腰酸等。此时体质状态及病机表现为“心肾失交，和（或）阳明阖机不利”，治以交通心肾，清肃阳明。见图2B。

2.2.3 心肾阳虚，太阳开机不利 逢司天或客气为太阳寒水时，巽巳启土枢机不利。太阳寒水加临，阳不生、阴不长。阳虚水泛，逆而上冲，而发为胃食管反流病。症见：反酸、烧心，气短胸闷，胃脘胀满，大便溏，形寒肢冷等。此时体质状态及病机表现为“心肾阳虚，太阳开机不利”，治以温肾健脾，开宣太阳。见图2C。

2.2.4 肺肾亏虚，阳明阖机不利 逢客气为厥阴风木或少阴君火、少阳相火，坤申启土枢机不利。坤土主事则阴充盛，肺行肃降之用，承坤未之土性于坤申之土中以枢转火金之气，行“从革”之令。少阳相火，易致肺金肃降之用受损、肾难行收纳之功，使浮游于外之精血阳气不得内敛，而脾阴不足或为焦土，继而发为胃食管反流病。症见：反酸、烧心，皮肤瘙痒，脱发，大便欠畅、干结等。此时体质状态及病机表现为“肺肾亏虚，阳明阖机不利”，治以补益肺肾、养阴润燥、清肃阳明。见图2D。

图2 胃食管反流病常见体质状态红外热成像图

3 以家庭为单位的GERD中医4P健康管理医案举隅

3.1 健康状态评估 父亲钟氏，出生日期：1967年3月30日，就诊日期：2015年2月5日。主诉：反酸、烧心反复3年，加重10 d。症见：胃脘至胸骨后灼热感，寐欠佳，难入睡，梦多，焦虑，心烦，畏风明显，平素易感冒。胃镜提示（2015-02-03）：食管炎（轻度）。气运解析：出生于丁未年二之气，主气、客气均为少阴君火，叠加后天气运格局（2015乙未年大运金不及，木无所制而动，一之气主气、客气均为厥阴风木）形成“木生火”象，风火相煽。

母亲王氏，出生日期：1969年5月2日，就诊日期：2015年2月5日。主诉：反复左侧头颈部胀痛1个月余。症见：左侧头颈部胀痛，后项部发热，脑部轰鸣音，耳鸣，手足心热，纳可，大便欠畅。气运解析：出生于己酉年二之气，主气少阴君火，客气少阳相火，叠加后天气运格局（2015乙未年大运金不及，木无所制而动，一之气主气、客气均为厥阴风木）形成“木生火”象，风火相煽。

女儿钟氏，出生日期：1995年6月27日，就诊日期：2015年2月5日。主诉：胃脘部胀痛3 d。症见：胃脘胀痛，呃逆，右侧胁肋部胀痛，以午后2～3时明显，左下腹气蹿痛，凌晨2～3时明显，矢气后好转，大便欠畅。胃镜提示（2015-02-03）：未见明显异常。24 h酸碱测定提示（2015-02-03）：酸反流阳性。气运解析：出生于乙亥年三之气，主气少阳相火，客气厥阴风木，司天厥阴风木，叠加后天气运格局（2015乙未年大运金不及，木无所制而动，一之气主气、客气均为厥阴风木）形成“木生火”象，风火相煽。

综上，此家庭成员具有相似的体质，在后天的气运格局下呈现出相似的体质状态，依据“体病相关”，女儿的体质若不及时调理，疾病呈进展趋势，因其体质“风火”更甚于其父，故进展更快。

3.2 预测与预防 父亲钟氏：先天体质呈金木失衡状态，金虚、土虚、木郁，如遇主运为乙、戊、己、壬及厥阴风木之气叠加，“胃食管反流病”易复发或加重，同时要注意肝胆相关疾病、高血压病、肺心病、失眠、焦虑、前列腺问题等。

母亲王氏：先天体质呈中虚火逆之象，脾胃本虚，如遇主运为丙、己、甲、壬及太阴湿土之气叠加，易出现胃肠道症状。另外，木系、水系疾病也高发，特别是叠加厥阴风木、少阳相火、少阴君火之时，更易出现耳鸣、头痛、失眠、更年期综合征等，须预防高血压病、高脂血症、心脑血管意外。

女儿钟氏：先天体质呈明显的木火之象，患者目前出现胃脘胀痛，呃逆，右侧胁肋部胀痛，左下腹气蹿痛等木、土之症，若遇主运为乙、戊、己、壬及厥阴风木和少阳相火之气叠加，“胃食管反流病”易复发或加重，也易出现木火刑金的肺系、皮肤疾患，木火相煽致躁狂、失眠等，久之肝肾精血亏耗导致月经量少、难孕、头发早白等。

3.3 个体化干预与家庭参与 基于对家庭成员的体质状态分析，制定健康防治方案，进行家庭健康管理，调动家庭成员的主动性参与，增强医患互动。

3.3.1 一般方案 家庭成员在后天的气运格局下呈现出相似的体质状态，故此制定一般方案，适用于全体家庭成员。

（1）饮食调理。《黄帝内经》提出了“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”的膳食配伍原则。此家庭成员体质状态皆呈现为“木火”象，故饮食当趋避五行为木、火的食物，如鸡肉、羊肉、狗肉、鹅肉、竹笋、韭菜、榴莲、龙眼等；增加金、水行，佐以土行食物，如小麦、粟米、梨、柠檬、橙子、荸荠、鸭肉、猪肺、瘦猪肉、牛肉等。推荐药膳/药茶：玉竹猪肉汤（《中国饮食疗法》）、葱豉粥（《太平圣惠方》）、人参蛤蚧粥；生脉茶。

（2）五音疗法。根据五脏偏颇，通过曲式、节奏、旋律、情感等结合对脏腑进行调节，补偏救弊。脾胃为中土，调五脏之枢机，可予宫乐调脾土以达五脏平衡。可选宫、商、羽调音乐。敦厚庄重、风格沉静的宫乐，如《黄庭骄阳》《玉液还丹》等；风格如水的商乐，如《大鱼》《鸿雁》等；淡荡如水，风格清纯的羽乐，如《梅花三弄》《二泉映月》等。

（3）运动导引。《圣济总录》曰：“导引之法，所以行血气，利关节，辟除外邪，使不能入也。”导引以导气令和，引体令柔，达到治未病之目的。此类体质状态人群适宜中等强度的全套导引，以健脾益肺养阴为法，沾濡汗出为度。可进行以下运动导引：①易筋经三盘落地势：手掌心微含，意守劳宫，足掌心微含，意守涌泉，屈膝与伸髋伸膝相交替，配合顺腹式呼吸。②叩齿咽津：宽衣平卧，闭目，眼观鼻，鼻观心，舌抵上颚，唾液润泽于口，齿宜数叩津宜咽。③八段锦左右开弓四射雕：扩胸展背，宣畅胸中气机，拉弓射箭，牵抻手太阴肺经，意守肺之募穴中府。④站桩：屈髋屈膝，尾闾下引，百会上领，重点意守百会，至全身沾濡汗出即可调息收势。

（4）耳穴疗法。治则：补益肝肾，健脾益肺。穴位：肺、脾、胃、肝、肾、三焦。方法：选王不留行籽贴压耳穴，每日按压3～5次，每次1～2 min，每隔3～7 d更换1次，双耳交替。

3.3.2 个体化干预方案

（1）内服经方。父亲钟氏：治以“滋养肝肾、调和肝肺”，予小柴胡汤合酸枣仁汤加减。母亲王氏：治以“交通心肾，清肃阳明”，予当归芍药散合半夏秫米汤加减。女儿钟氏：治以“补益肺肾，柔肝缓急”，予奔豚汤合小泻肝汤加减。

（2）外治方案。父亲钟氏：治以“以俞调枢”，行“背俞指针疗法”［16］，点按足太阳膀胱经肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞等穴位各5 min，力度以患者耐受度为宜。母亲王氏：治以“补益肝肾，健脾益肺”行“针刺疗法”，穴位取曲池、合谷、关元、足三里、三阴交、太冲、涌泉、悬钟、太溪、照海等。女儿钟氏：治以“调和肝脾”，行“针刺疗法”，穴位取中脘、关元、天枢、足三里、太冲、内关、公孙等。

4 讨论

随着医学理念及模式的转变，健康管理逐步为人们所接受。中医4P健康管理模式是突出中医特色和优势，创建以个人为中心、以家庭为单元、以社区为范围的全程、连续的健康管理模式。针对胃食管反流病人群，笔者团队运用中医4P健康管理模式，从整体上动态把握GERD患者的体质状态，进行个体化的干预调理，不仅提高难治性胃食管反流病的疗效，减少食管外疾病的发生，同时避免其向恶性疾病转变，值得广泛运用和推广。长期临床实践表明，此模式不仅可用于GERD人群的健康管理，也适用于慢性病人群、亚健康状态人群。