多腔多囊式皮试液配制装置改进研究

杨 晨 杜厚坤 张囡囡

（山东协和学院护理学院,山东 济南 250109）

1 背景分析

1.1 抗生素应用现状

传统医学上的抗生素一般是指由一种具体的生物体产生出的一种化学物质，能对另外一种生物造成破坏作用。在医学史发展的历程中，抗生素伴随人们多年。时至今日，处理敏感细菌的治疗原则依旧是应用人们熟知的β-内酰胺类抗生素，其中以青霉素类和头孢菌素类药物的使用最为常见。而上述两类药物并非适用于所有病人，其引发的过敏反应一直是临床用药的重要参考。基于抗生素所引发的过敏反应，用药前临床护士需要为病人进行皮肤敏感试验。

1.2 抗生素所致过敏反应

临床应用的抗生素种类繁多，以临床一线用药最为常见的青霉素类为例，简要阐述其过敏反应的机制及其后果：过敏原理与青霉素本身在溶液介质下的性质不稳定有关。在溶液中，青霉素可分解成青霉噻唑酸和青霉烯酸。前者聚合形成青霉噻唑酸聚合物，与多肽或蛋白质结合成青霉噻唑酸蛋白，即一种速发型过敏原，是产生过敏反应的主要原因；而后者又可以与体内的半胱氨酸结合形成迟发性致敏原——青霉烯酸蛋白，与血清病样反应有关。有研究数据证实，青霉素在临床应用中的过敏反应发生率为0.7%～10%[1]，其中有50%的患者在5 min内便可出现过敏反应的症状，主要表现为血清病型反应、皮肤红疹、循环衰竭、喉头水肿、剥脱性皮炎等。其中最为危险的结果即过敏性休克，一旦发生，极为凶险，若抢救不及时便会严重危及病人生命安全。

1.3 抗生素应用规范

《中华人民共和国药典临床用药须知》[2]及《基础护理学》[3]规定，病人在使用各种青霉素类抗生素前均需要做青霉素皮试过敏试验。同时为了避免假阳性出现，规定使用溶解药物的溶液必须是灭菌的0.9%氯化钠注射液。由于注射用水一般是低渗性液体，其溶液渗透压低于人体组织液渗透压，当注射用水与组织液混合在一起时，水分进入细胞迅速致使细胞体积膨胀，局部疼痛明显，皮肤局部充血、潮红，会出现假阳性现象，而灭菌的0.9%氯化钠注射液与组织液渗透压一致，混合后细胞体积无明显改变，疼痛反应较轻。

2 材料与方法的改进

2.1 所需用物

皮试液配制专用四腔四囊袋（内盛生理盐水）、注射盘、1 mL注射器、2～5 mL注射器、4～5号针头、6～7号针头、所需药物（青霉素粉剂80万单位/瓶）、消毒棉签、碘伏。

2.2 装置介绍

本装置以聚丙烯或聚酰胺材质制成的输液袋为设计雏形，在此基础上平均分隔成4个腔室，同时具有4个开口。使用时可将开口处的拉环取下，进行常规消毒后即可使用，如图1所示。

图1 皮试液配制专用四腔四囊袋

2.3 配制方法

首先拔开皮试液配制专用四腔四囊袋的1号腔密封口，消毒橡胶塞，用5 mL注射器从1号腔内抽取4 mL生理盐水，注射进80万U的小密封瓶中进行药物溶解，充分混匀后，得到浓度为20万U/mL的药液。

拔开2号腔密封口，消毒橡胶塞，换用1 mL注射器从小密封瓶中抽取0.2 mL药液，再从2号腔抽取0.8 mL生理盐水，进行第一次稀释，得到1 mL 4万U/mL的稀释液，充分混匀后，排出0.9 mL稀释液。

拔开3号腔密封口，消毒橡胶塞，从3号腔内抽取0.9 mL生理盐水进行第二次稀释，得到1 mL 4 000 U/mL的稀释液，充分混匀后，排出0.9 mL稀释液。

拔开4号腔密封口，消毒，从4号腔抽取0.9 mL生理盐水进行第三次稀释，充分混匀后，即得到所需1 mL 400 U/mL的皮试液。

3 改进方式优点分析

3.1 降低锐器伤的发生

在传统配制皮试液的过程中，护士需要经常与玻璃安瓿接触，在一定程度上，该类物品所带来的锐器伤是导致护士在工作中发生职业暴露的一大重要原因，极易造成医源性感染，如乙肝、丙肝、艾滋病等的感染。在外科、急诊科等相关科室，由于抢救、治疗急危重症、重大创伤的病人，护士在配药过程中发生锐器伤的概率也会显著上升[4]。一项前瞻性研究显示，发生锐器伤也与护士职业紧张、精神紧张、身心疲惫有关[5]。在本次改进中，直接舍弃了常规用于稀释药物的玻璃安瓿生理盐水，取而代之的是橡胶袋材料的生理盐水，杜绝了护士发生玻璃锐器伤，从用物更替上，直接体现出改进方案立足于护士本身，减少护士工作中锐器伤的发生，是避免护理工作者发生职业暴露和提高护士职业归属感的有效途径。

3.2 操作便捷，浓度精准

传统方式配制皮试液的过程涉及一次溶解、三次稀释。进行稀释的过程中需要反复混匀，操作较为烦琐。同时以山东协和学院护理学院为例，护生在练习过程中，常因注意力不集中等因素的影响而忘记稀释次数，导致浓度相差过大，临床低年资护士也可能会出现类似的情况。考虑到此类现象的发生可能是抗生素皮试液为无色澄清液体，稀释中浓度的变化并不能直观地通过颜色改变来呈现，有一定的概率会出现浓度配制错误的问题。经笔者改进后的多腔多囊式皮试液配制装置，很好地解决了临床实习护士在资历尚浅、记忆不集中时发生浓度稀释错误的问题。在使用该装置过程中，稀释一次拔开一个瓶塞，直观可见稀释倍数，在一定程度上很好地避免了护理差错和不良事件的发生。而且，密闭式装置便于抽吸药液，相比从常压环境下的安瓿中抽取药物，气泡也不易被抽进注射器中，排气更容易，浓度也较容易被精准把控。

3.3 降低玻璃微粒污染

输液微粒是指在输液过程中输入人体的液体中所含有的非代谢性颗粒杂质，一般微粒直径为1～15 μm，大的微粒直径可达50～300 μm[6]。常见的输液微粒有尘埃微粒、胶体微粒、塑料微粒等，其中对病人危害最大、影响最显著的微粒是玻璃微粒[7]。传统配制方式中，加药过程用同一注射器反复进入玻璃安瓿内，途中当针头接触到安瓿切割断面时，会使得部分玻璃微粒随之进入药液中，导致溶解稀释用药液被污染。有研究报告显示：一支5 mL的安瓿，当用砂轮打磨后不消毒擦拭，瓶内液体就会由此引入1 300～3 000个玻璃微粒[8]。有报道曾称：1963年Garvan和Gunner在尸体解剖中发现，曾输过40 L液体的病人的肺标本中发现了约5 000个异物性肉芽肿[9]。而微粒较大时，玻璃微粒若是进入了人体内，是无法通过小静脉和毛细血管网的，这样直接带来的后果是血管栓塞[10]，局部发生组织供血不足，缺血缺氧直至坏死[11]。

3.4 节约成本，现配现用

参考其他改进方法，集中体现在计算上的改进。王素婷等（2004）的改进方法中，直接将溶解后的青霉素用100 mL的袋装生理盐水溶解[12]，虽然所得误差较小，配制也极为简便，但是，临床中配制如此之数量的皮试液成品，考虑到科室内成本，且实际单次使用的皮试液体积仅1 mL左右，而剩余的皮试液成品无法被有效利用，因而会造成资源浪费，成本耗损。与此同时，剩余的皮试液成品也会随着时间的延长，其中的药物有效成分在生理盐水介质中发生降解，致敏概率大幅增加，因此，假若再给其他病人使用该皮试液，将存在一定的风险。故任何抗生素在配制皮试液时，必须现配现用，以免造成假阳性和其他不良后果。

4 未来展望

目前，临床上抗感染治疗仍需大量使用抗生素，而抗生素类药物的过敏反应一直伴随药物使用过程的始终。考虑到皮肤敏感试验中配制皮试液的操作无疑导致了护士工作负担增加、引入微粒感染等诸多问题，从根源上分析，国内药物生产公司以及药物科研机构若能够研发以抗生素主要抗原簇为主成分的皮试液成品供临床使用，将在很大程度上克服上述问题。

5 结语

临床护理工作需要不断地完善和改进，传统方式只是给人们提供一个基础范例，随着时代更替以及医疗技术的革新，结合现代医疗护理理念，护理技术也应随之适应时代的特点。现代护理工作不仅仅是以经验为主，更需要不断更新知识、改进技术，创新改进需要广大的护理同仁共同努力，以期不断提高护理质量，保障病人安全。