ESD序贯APC治疗食管高级别上皮内瘤变致胃底多发溃疡和穿孔1例

王胜炳,关富

氩离子凝固术(argon plsama coagulation，APC)是一种非接触式电凝技术，经离子化气将高频能量传送到靶组织，实现对靶组织的干燥、凝固和灭活，从而起到破坏病变组织和止血的作用[1-2]。本文通过对梅州市人民医院消化内科诊治的1例内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)序贯APC治疗食管高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia, HGIN)致胃底多发溃疡并穿孔的病例进行分析，并对相关文献进行复习总结，报道其临床特点和诊治体会。

1 病历资料

患者男，83岁，因“咽部干燥不适半月”于2017年10月31日入住梅州市人民医院消化内科。患者入院前半月无明显诱因出现咽部干燥不适，无吞咽梗阻，进食粥、水顺畅，饮水无呛咳。此次入院5 d前于当地医院诊治，行胃镜示“食管黏膜不典型增生，慢性胃炎”，病理示“鳞状上皮中-重度不典型增生”。患者既往有右侧腹股沟疝手术史，1月前于外院因“白内障”行手术治疗，术后恢复可(具体不详)。无家族性肿瘤病史。入院查体无特殊。超声胃镜示：1.食管上段黏膜层增厚改变：考虑食管癌(UT1)可能；2.慢性胃炎伴糜烂。胃镜示：胸上段食管重度不典型增生，并行ESD，术后病理示：鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，其中一端切缘可见病变累及。术后予禁食、抑酸、营养支持、抗感染、维持水电解质平衡等治疗，患者病情好转后出院。出院1月后(2017-12-07)患者遵医嘱再次入住梅州市人民医院消化内科拟行第2次内镜下治疗，完善相关检查后(2017-12-11)，行内镜下食管黏膜不典型增生APC治疗(图1，ERBE海博刀系统，流量1.5 L/min，功率50 W)，术程顺利。术后当天患者呕鲜红色血3次，伴血块，总量约150 mL，予保守治疗后未再呕血。术后第3天患者突然出现下腹部持续性绞痛，伴腹胀，急查腹部立卧位片和CT均提示消化道穿孔可能(图2)。遂行胃镜检查示：胃底多发溃疡并穿孔(图1)，予内镜下鼻空肠管和鼻胃管置入术，术后予禁食、半卧位、抑酸、抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。术后14 d患者病情好转出院，3月后复查胃镜示胃底溃疡和穿孔愈合(图1)。

图1 APC治疗前后内镜影像 A：APC术前胃底未见溃疡；B：APC治疗术中；C：术后第3天急诊胃镜检查示胃底多发溃疡并穿孔；D：3月后复查胃镜示胃底溃疡和穿孔愈合

图2 APC术后腹部立卧位片及CT检查 A:腹部立卧位片示腹腔积液、积气，考虑消化道穿孔所致可能性大；B：CT示气腹征阳性，考虑消化道穿孔

2 讨论

食管上皮内瘤变是食管癌的癌前病变，食管 HGIN是食管癌前病变内镜下治疗的绝对适应证，内镜下治疗食管HGIN操作简便，患者住院时间短，创伤小且并发症少，治疗效果与外科手术相当[3-6]。食管癌前病变的内镜下治疗方法主要有ESD和内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，ESD是内镜下治疗食管HGIN的首选。本例患者行ESD术后病理一端切缘可见病变累及，考虑有病变残留，1月后再次追加内镜下局部治疗，予APC治疗后致胃底多发溃疡并穿孔。

消化道穿孔是内镜下APC治疗的少见并发症，目前国内外报道的APC治疗并发穿孔多为个案报道，且穿孔主要发生在手术部位，APC治疗食管病变导致胃底多发溃疡并穿孔的临床病例尚未见报道[7-11]。APC治疗后出现的腹腔游离气体并不一定就是并发穿孔，亦可由气体透过消化道壁层所致，而后者并不存在消化道壁层结构的破损[12-16]。临床诊疗过程中需注意鉴别APC术后并发的腹腔游离气体究竟是穿孔还是积气。一般来说，发生穿孔时患者的症状和体征较重，会出现发热及白细胞升高，有典型的腹膜刺激征，常需行手术治疗。而腹腔和消化道积气的临床症状轻微甚至无症状，可通过保守治疗及自行痊愈。

本例患者食管APC治疗后出现呕血考虑与胃底溃疡有关，术后第3天下腹绞痛及腹胀可能为并发穿孔所致，异位溃疡和穿孔的发生可能与下列因素有关：①ESD术后手术疤痕的形成使食管管腔变窄，气体由食管排出受限；②APC治疗时间较长，治疗过程中产生过多的气体未及时吸出，胃腔过度充气扩张，大量气体积聚于胃底部使胃壁变薄；③APC治疗过程中碘染色时碘剂沿食管壁下流聚积于胃底并对其产生腐蚀作用；④患者高龄及手术相关的应激反应。此外，对于APC治疗并发消化道穿孔的处理，究竟是采取保守治疗还是手术治疗需根据患者病情决定，上述病例影像学检查提示消化道穿孔后我们并没有首先进行手术探查，而是行急诊胃镜检查，确诊穿孔后予内镜下行鼻空肠管和鼻胃管置入术，最终根据患者的个体情况选择保守治疗，从而避免了行外科手术。